修正された直接観察による抗レトロウイルス療法 (M-DART)

抗レトロウイルス療法（ART）を受けているアフリカ成人HIV感染患者の死亡率と経過観察不能（LTFU）率は高く、特に治療開始から最初の12カ月間は高い。 これらの患者における死亡と LTFU の危険因子は解明されていますが、死亡と LTFU の両方を減らすための具体的な治療介入は報告されていません。 したがって、サハラ以南のアフリカでARTを受けているHIV感染患者の早期死亡率とLTFUを減少させる治療介入について、証拠に基づいた知識が緊急に必要とされている。 資源配分、治療とケアの重点分野、計画された戦略に関する意思決定プロセスを情報提供することにより、そのような知識は、ART の利点を増大させながら HIV 関連死亡率を低下させる素晴らしい機会を治療プログラムに提供するでしょう。

USAID-AMPATH パートナーシップ (AMPATH) は、ケニア西部の 60 の都市部および地方の治療施設で 118,000 人以上の HIV 感染患者を登録しており、そのうち 65,000 人以上が ART を開始しています。 現在までに9,000人を超える患者の死亡が確認されており、そのうち半数はARTを受けていた。 さらに多くの人がLTFUですが、彼らがまだ生きているかどうかは不明です。 AMATH は、以下の理由により、死亡率と LTFU の削減を目的としたケア介入試験を実施する独自の立場にあります。

1. 研究対象は十分にあります。
2. 標準的な方法でケアされるコントロールグループの確立を可能にするプロトコル主導のケアプログラムがあります。
3. AMPATH Medical Record System (AMRS) は、300 万を超える訪問に対して将来にわたって収集された 8,000 万を超える観察結果を含む完全にコンピュータ化されたシステムで、簡単なデータの保存と検索を提供します。
4. モイ大学およびインディアナ大学医学部および世界銀行の経験豊富な研究者は、研究が許容可能な臨床試験基準内で適時に実施されることを保証します。と
5. この研究には効果的な地域社会支援プログラムがあり、研究が地域社会で受け入れられる可能性が高まり、研究が成功する可能性が高まります。

我々は、ART開始直後の死亡率とLTFUの両方を減少させる上で、在宅ベースで修正された直接観察型ART治療戦略の有効性をクリニックベースの標準治療と比較するランダム化臨床試験を実施することを提案する。 結果の比較可能性を高めるために、クリニックベースのケアと同様の臨床医幹部が在宅ベースのケアにも使用されます。 介入の費用対効果分析が実行されます。 患者の生活の質と認識されている HIV 偏見は、研究登録時、24 週目および 48 週目に評価されます。 私たちは、この研究結果が肯定的であれば、ケアを最も必要とする地域社会のケアに影響を与えることを期待して、HIV感染率が非常に高い最も辺鄙なAMPATHケア施設の2つでこの研究を実施します。

2. 具体的な目的 HIV 感染患者が ART を開始した直後の高い死亡率と LTFU 率は、サハラ以南のアフリカにおける HIV 治療およびケア プログラムが直面している 2 つの大きな課題です。 アフリカの患者の ART の初年度の死亡率は、適切な治療にもかかわらず 26% にも上ります。 これらの死亡の大部分は最初の 6 か月以内に発生します。 この死亡率は、先進国の同様の患者よりも 5 ～ 8 倍高いです。 ART を開始するアフリカの患者の死亡の危険因子は十分に解明されています。 これらの危険因子には次のものが含まれます。重度の免疫低下および臨床的に進行した HIV 疾患を伴う患者の発症が遅い。結核、侵入性細菌、真菌などの活動性または潜伏性感染症。貧血;栄養失調;下位レベルの有料センターでのケア。男性の性別。そしてARTへの遵守が不十分です。 同様に、LTFU 率も高くなります。 一部のケアプログラムでは、ART の最初の 12 か月で LTFU 率が 40% にも達すると報告しています。 LTFU の危険因子も報告されており、その一部は死亡の危険因子を反映しています。 最近発表されたデータは、報告されていない死亡がLTFUの最大の理由である可能性があることを示しています。 死亡およびART開始後のLTFUに関する危険因子に関する知識がこれほど豊富であることから、現在必要とされているのは、これら2つの課題を軽減することを目的として、特定の危険因子を標的とする新しい治療およびケア戦略の開発、実施、評価である。

米国国際開発庁 - 医療へのアクセスを提供する学術モデル (USAID-AMPATH パートナーシップ) は、サハラ以南アフリカにおける最大規模の公的 HIV 治療およびケア プログラムの 1 つです。 ケニアの西部、ニャンザ、ノース・リフト・バレー各州にケアセンターを構えるAMPATHは、60の都市部および地方のケア施設で11万8,000人を超えるHIV感染患者を登録している。 これらの患者のうち、65,000人以上がARTを開始している。 現在までに、AMPATHに登録されている11万8,000人を超えるHIV感染患者のうち、9,000人以上の死亡が確認されており、そのうち5,000人以上がARTを受けている。 現在の AMATH の年間 LTFU 率は、ART を受けている患者では 8%、ART を受けていない患者では 13% と推定されています。 AMATH の長期目標は、死亡率を予防し生存期間を延長する、再現可能で持続可能で費用対効果の高い治療とケア戦略の開発を通じて、アフリカの HIV 感染患者の ART 転帰を改善することです。 この提案された研究を通じて、私たちは、新たに登録されたHIV感染者でART未治療の患者に対する、集中的で看護師主導の在宅中心の改良型（週3回）治療とフォローアップ戦略の有用性を研究したいと考えています。 ART開始後の死亡リスクが最も高い。 この出願の中心となる仮説は、ARTを受けているアフリカのHIV感染患者の死亡の大部分は、患者の綿密なモニタリングによるHIVおよびART関連の合併症の早期発見と積極的な管理によって防ぐことができるというものである。 この提案の背後にある理論的根拠は、HIV および ART 関連の合併症が早期に特定され、適切な介入が迅速に実施されれば、ART を受けている HIV 感染患者の早期死亡を阻止する介入が成功する可能性が高くなる、というものです。 さらに、実施された研究がその地域特有の医療ニーズに対応し、その研究結果が現地の実践に応用できれば、サハラ以南アフリカにおける HIV ケアと治療の課題の解決策が達成される可能性が高くなります。 私たちは、次の 3 つの具体的な目標を追求することによって目的を達成する予定です。

1. ケニア西部の遠隔地でARTを開始する高リスクHIV感染患者に対する集中的で看護師主導の在宅中心の修正直接観察型抗レトロウイルス療法（M-DART）ケア戦略を開発・実施し、これを現行のAMPATHと比較する。標準治療（ハイリスク・エクスプレス・ケア）。

   • 仮説 1a: ケニア西部の遠隔地で貧困に苦しむ、HIV 感染率が高い農村地域で M-DART を導入することは可能です。
   • 仮説 1b: M-DART は、ART 開始後の死亡リスクが最も高い患者の死亡率と LTFU を減少させる上で、標準治療 (ハイリスク エクスプレス ケア) よりも効果的な戦略となるでしょう。

2. M-DARTの費用対効果を判断するため

   • 仮説 2: M-DART は 48 週間の研究期間にわたって費用対効果が高いでしょう

3. M-DART の導入後の生活の質と偏見に対する患者の認識を判断する。

   • 仮説 3a: M-DART に登録された患者は、対照患者と比較して、24 週および 48 週の時点で生活の質のスコアが高くなります。
   • 仮説 3b: M-DART に登録された患者は、対照患者と比較して、24 週および 48 週の時点で HIV 関連のスティグマ スコアが低くなります。