Terapia antirretroviral modificada diretamente observada (M-DART)

As taxas de mortalidade e perda de acompanhamento (LTFU) entre os pacientes adultos africanos infectados pelo HIV em terapia antirretroviral (ART) são altas, especialmente nos primeiros 12 meses de tratamento. Embora os fatores de risco para morte e LTFU nesses pacientes tenham sido elucidados, intervenções de cuidados específicos para reduzir tanto a morte quanto LTFU não foram relatadas. Portanto, há uma necessidade urgente de conhecimento baseado em evidências de intervenções de cuidados que reduzem a mortalidade precoce e LTFU em pacientes infectados pelo HIV em TARV na África subsaariana. Ao informar os processos de tomada de decisão sobre alocação de recursos, áreas de ênfase de tratamento e cuidados e estratégias planejadas, esse conhecimento forneceria aos programas de tratamento uma grande oportunidade de reduzir a mortalidade relacionada ao HIV enquanto aumentava os benefícios da TARV.

A parceria USAID-AMPATH (AMPATH) inscreveu mais de 118.000 pacientes infectados pelo HIV em 60 centros de atendimento urbanos e rurais no oeste do Quênia, mais de 65.000 dos quais iniciaram a TARV. Até o momento, mais de 9.000 pacientes foram confirmados mortos, metade dos quais estavam em ART. Muitos mais são LTFU, não se sabe se ainda estão vivos ou não. O AMPATH está em uma posição única para realizar ensaios de intervenção de cuidados visando a redução da mortalidade e LTFU porque:

1. Existem assuntos de estudo suficientes;
2. Possui um programa de atendimento orientado por protocolo que possibilitará o estabelecimento de um grupo controle atendido de forma padronizada;
3. O AMPATH Medical Record System (AMRS), um sistema totalmente informatizado contendo >80 milhões de observações coletadas prospectivamente para >3,0 milhões de visitas fornecerá fácil armazenamento e recuperação de dados;
4. Investigadores experientes das Escolas de Medicina das Universidades de Moi e Indiana e do Banco Mundial garantirão que o estudo seja executado dentro dos padrões aceitáveis ​​de ensaios clínicos e em tempo hábil; e
5. Possui programas comunitários eficazes que aumentarão as chances de aceitação do estudo na comunidade, daí seu sucesso.

Propomos a realização de um ensaio clínico randomizado que irá comparar a eficácia de uma estratégia de tratamento de ART modificada diretamente observada em casa com o padrão de tratamento baseado na clínica na redução da mortalidade e LTFU logo após o início da ART. Um quadro semelhante de médicos será usado para atendimento domiciliar e clínico, a fim de aumentar a comparabilidade dos resultados. Será realizada uma análise de custo-eficácia da intervenção. A qualidade de vida dos pacientes e o estigma percebido do HIV serão avaliados no início do estudo, 24 e 48 semanas. Iremos realizar o estudo em dois dos locais de atendimento mais remotos do AMPATH com prevalência muito alta de HIV, na esperança de que os resultados do estudo, se positivos, tenham impacto nos cuidados nas comunidades que mais precisam.

2. Objetivos Específicos As altas taxas de mortalidade e de LTFU logo após o início da TARV pelos pacientes infectados pelo HIV são dois grandes desafios enfrentados pelos programas de tratamento e assistência ao HIV na África Subsaariana. No primeiro ano de TARV, a mortalidade em pacientes africanos chega a 26%, apesar do tratamento adequado. A maioria dessas mortes ocorre nos primeiros seis meses. Essa taxa de mortalidade é 5 a 8 vezes maior do que para pacientes semelhantes no mundo desenvolvido. Os fatores de risco para mortalidade em pacientes africanos iniciando TARV foram bem elucidados. Esses fatores de risco incluem: apresentação tardia do paciente com degradação imunológica grave e doença por HIV clinicamente avançada; infecções ativas ou latentes, como tuberculose, bactérias invasivas e fungos; anemia; desnutrição; atendimento em centros de nível inferior e pagos por serviço; sexo masculino; e baixa adesão ao TARV. Da mesma forma, as taxas de LTFU são altas. Alguns programas de cuidados relataram taxas de LTFU de até 40% nos primeiros 12 meses de ART. Os fatores de risco para LTFU também foram relatados e alguns espelham aqueles para morte. Dados publicados recentemente indicam que mortes não declaradas podem ser a maior razão para LTFU. Com conhecimento tão abundante sobre fatores de risco para morte e LTFU após o início da TARV, o que é necessário agora é o desenvolvimento, implementação e avaliação de novas estratégias de tratamento e cuidados que visem fatores de risco específicos com o objetivo de mitigar esses desafios duplos.

A Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional - Modelo Acadêmico de Fornecimento de Acesso à Saúde (Parceria USAID-AMPATH) é um dos maiores programas públicos de tratamento e cuidados com o HIV na África Subsaariana. Com centros de atendimento nas províncias de Western, Nyanza e North Rift Valley, no Quênia, o AMPATH inscreveu mais de 118.000 pacientes infectados pelo HIV em 60 locais de atendimento urbanos e rurais. Desses pacientes, >65.000 iniciaram a ART. Até o momento, mais de 9.000 dos >118.000 pacientes infectados pelo HIV inscritos no AMPATH foram confirmados mortos, incluindo mais de 5.000 em ART. A taxa anual atual de LTFU do AMPATH é estimada em 8% para pacientes em ART e 13% para aqueles que não estão em ART. O objetivo de longo prazo do AMPATH é melhorar os resultados da ART para pacientes africanos infectados pelo HIV por meio do desenvolvimento de estratégias replicáveis, sustentáveis ​​e econômicas de tratamento e cuidados que previnam a mortalidade e prolonguem a sobrevida. Por meio desta pesquisa proposta, gostaríamos de estudar a utilidade de um tratamento intensivo, dirigido por enfermeiras, centrado em casa, modificado (três vezes por semana) e uma estratégia de acompanhamento para pacientes recém-cadastrados, infectados pelo HIV e virgens de TARV no o maior risco de morrer após o início da TARV. A hipótese central nesta aplicação é que a grande maioria das mortes em pacientes africanos infectados pelo HIV em TARV pode ser evitada pela identificação precoce e tratamento agressivo de complicações relacionadas ao HIV e TARV por meio de monitoramento rigoroso do paciente. A lógica por trás dessa proposta é que as intervenções para interromper a morte precoce em pacientes infectados pelo HIV em TARV têm maior probabilidade de sucesso se as complicações relacionadas ao HIV e à TARV forem identificadas precocemente e as intervenções apropriadas instituídas prontamente. Além disso, é mais provável que as soluções para os desafios de cuidados e tratamento do HIV na África subsaariana sejam alcançadas se a pesquisa realizada abordar as necessidades específicas de saúde da região e os resultados dessa pesquisa puderem ser traduzidos na prática local. Planejamos atingir nosso objetivo perseguindo os três objetivos específicos a seguir:

1. Desenvolver e implementar uma estratégia de tratamento intensivo, dirigido por enfermeiros, centrado em casa e modificado diretamente com a terapia antirretroviral (M-DART) para pacientes infectados pelo HIV de alto risco iniciando TARV em locais remotos no oeste do Quênia e compará-lo com o AMPATH atual padrão de atendimento (Cuidado Expresso de Alto Risco).

   • Hipótese 1a: É viável implementar o M-DART em comunidades rurais remotas, pobres e com alta prevalência de HIV no oeste do Quênia.
   • Hipótese 1b: M-DART será uma estratégia mais eficaz do que o tratamento padrão (High-Risk Express Care) na redução da mortalidade e LTFU em pacientes com maior risco de morrer após o início da ART.

2. Para determinar a eficácia de custos do M-DART

   • Hipótese 2: M-DART será rentável durante o período de estudo de 48 semanas

3. Determinar a percepção dos pacientes sobre a qualidade de vida e o estigma após a implementação do M-DART.

   • Hipótese 3a: Os pacientes inscritos no M-DART terão escores de qualidade de vida mais altos em 24 e 48 semanas em comparação com os pacientes de controle.
   • Hipótese 3b: Os pacientes inscritos no M-DART terão escores de estigma relacionados ao HIV mais baixos em 24 e 48 semanas em comparação com os pacientes de controle.