Radiell extrakorporeal chockvågsterapi för spastiska plantarflexormuskler hos små barn med cerebral pares

Cerebral pares (CP) är ett kliniskt syndrom som kännetecknas av en ihållande störning av hållning eller rörelse som orsakas av en icke-progressiv störning i den omogna hjärnan. Prevalensen av CP har rapporterats vara mellan 1,86 fall per 1 000 invånare i Storbritannien och 3,6 fall per 1 000 hos 8-åriga barn i USA, med liten variation mellan västerländska nationer. I en mycket färsk systematisk översikt som analyserade totalt 49 studier var den sammanslagna övergripande prevalensen av CP 2,11 fall per 1 000 levande födda. Antalet CP i befolkningsbaserade miljöer i Indien och Kina gav siffror på 2-2,8 fall per 1 000 födslar. En systematisk litteraturgenomgång för en period som sträckte sig mellan 1965 och 2004 fann att CP var vanligare i mer utsatta socioekonomiska befolkningar. Samma studie identifierade låg födelsevikt, intrauterina infektioner och multipel graviditet som de viktigaste riskfaktorerna för CP.

De flesta barn med CP lider av spasticitet som den huvudsakliga motoriska störningen. Spasticitet är en stor utmaning för rehabilitering av barn med CP. Detta beror på att spasticitet kan orsaka smärta, förhindra eller hämma funktionen och kan störa sömnen. Spasticitet hos plantarflexormusklerna är ett särskilt problem vid CP eftersom det orsakar tågång. Detta kan resultera i stora funktionella implikationer såsom störningar i balans och gång, och störa den grovmotoriska funktionen.

Hanteringen av spasticitet vid CP är komplex och är en stor utmaning för behandlingsteamet. Det yttersta målet för varje terapiprogram måste vara att uppnå barnets maximala potential i motorik. Tyvärr är det vetenskapliga underlaget för olika behandlingsalternativ för sjukgymnastik för barn med CP begränsad. Botulinumneurotoxin (BoNT) är en allmänt använd och effektiv farmakologisk behandling för fokal muskelöveraktivitet. Ett alternativ till BoNT-behandling är fokal intramuskulär behandling med fenol och alkohol, med syfte att förbättra aktivitetsbegränsningar och andra utfall hos barn och vuxna med spasticitet. Fokal intramuskulär injektion av BoNT, fenol och alkohol är dock inte utan problem: (i) BoNT är dyrt och inte tillgängligt i många länder; (ii) en betydande risk för fokal intramuskulär injektion av alkohol och fenol är ihållande smärta; och (iii) alla dessa procedurer är invasiva och därför inte utan risk när de tillämpas under svåra hygieniska förhållanden. När det gäller spasticitet efter stroke drog en nyligen genomförd Cochrane-granskning slutsatsen att det i bästa fall fanns "lågnivå" bevis för effektiviteten av multidisciplinär rehabilitering inom öppenvård för att förbättra aktiv funktion och försämringar efter BoNT-behandling för spasticitet i övre extremiteterna hos vuxna med kronisk stroke. .

Ortopedisk kirurgi anses vara en sista utväg för att hantera spasticitet hos barn med CP, men är inte ett alternativ för att hantera spasticitet i sig. Istället används det för att hjälpa till att korrigera de sekundära problem som uppstår med tillväxt tillsammans med spastiska muskler och dålig rörelsekontroll. Dessa problem inkluderar muskelförkortning, lederkontrakturer och bendeformiteter.

På senare tid har extrakorporeal stötvågsterapi (ESWT) blivit ett alternativ vid behandling av spasticitet. En biprodukt av extrakorporeal chockvågslitotripsi, ESWT har dykt upp som ett icke-invasivt behandlingsalternativ för senor och andra patologier i muskuloskeletala systemet med minimala oönskade biverkningar såsom tillfällig hudrodnad och smärta under behandlingen. Tidigare studier på tendinopati visade att ESWT kan vara lika eller mer effektiv än andra behandlingsformer som excentrisk träning, traditionell sjukgymnastik, steroidinjektioner och kirurgi. Det finns två olika typer av extrakorporeala stötvågor - fokuserade (fESWT) och radiella (rESWT) - och flera funktionssätt för fokuserade och radiella extrakorporeala stötvågsgeneratorer.

Bland studierna på fESWT och rESWT för spasticitet som hittills utförts var sex av 18 (33 %) pilotstudier utan kontrollgrupp, sju (39 %) var pseudokontrollerade studier (dvs varje patient fungerade som sin egen kontrollgrupp , med en placebobehandling följt av en ESWT-behandling en eller två veckor senare), och fem (28%) var randomiserade kontrollerade studier (RCT).

Det bör noteras att ingen av dessa studier på fESWT och rESWT för spasticitet utfördes på patienter yngre än i genomsnitt 4,8 år. Det har dock hävdats att behandling av spasticitet hos barn med CP bör påbörjas så tidigt som möjligt, och det finns bevis för att tidig intervention (dvs före 36 månaders ålder) kan minimera sekundära komplikationer av CP.

Erkännande av (i) det särskilda problemet med spastiska plantarflexormuskler i CP, (ii) de begränsade vetenskapliga bevisen för olika behandlingsalternativ för fysioterapi för barn med CP, (iii) riskerna och begränsningarna förknippade med BoNT och fokal intramuskulär behandling med fenol och alkohol, och (iv) den bevisade effektiviteten av rESWT vid behandling av spasticitet hos patienter med CP i åldrarna 10 till 46 år, är syftet med denna studie att avgöra om rESWT i kombination med traditionell konservativ terapi är säker och effektiv för hantering av spastiska plantarflexormuskler hos patienter med CP yngre än medelåldern för tre år.