Terapia de ondas de choque extracorpóreas radiales para los músculos flexores plantares espásticos en niños pequeños con parálisis cerebral

La parálisis cerebral (PC) es un síndrome clínico caracterizado por un trastorno persistente de la postura o el movimiento causado por un trastorno no progresivo del cerebro inmaduro. Se ha informado que la prevalencia de CP está entre 1,86 casos por 1000 habitantes en el Reino Unido y 3,6 casos por 1000 en niños de 8 años en los Estados Unidos, con poca variación entre las naciones occidentales. En una revisión sistemática muy reciente que analizó un total de 49 estudios, la prevalencia global agrupada de PC fue de 2,11 casos por 1000 nacidos vivos. Las tasas de PC en entornos basados ​​en la población en India y China arrojaron cifras de 2 a 2,8 casos por cada 1000 nacimientos. Una revisión sistemática de la literatura para un período que abarca entre 1965 y 2004 encontró PC más frecuente en las poblaciones socioeconómicas más desfavorecidas. El mismo estudio identificó el bajo peso al nacer, las infecciones intrauterinas y la gestación múltiple como los factores de riesgo más importantes para PC.

La mayoría de los niños con PC sufren de espasticidad como principal trastorno motor. La espasticidad es un desafío importante para la rehabilitación de niños con parálisis cerebral. Esto se debe a que la espasticidad puede causar dolor, impedir o dificultar la función y puede perturbar el sueño. La espasticidad de los músculos flexores plantares es un problema particular en la parálisis cerebral porque causa caminar de puntillas. Esto puede tener implicaciones funcionales importantes, como alteraciones del equilibrio y de la marcha, e interferir con la función motora gruesa.

El manejo de la espasticidad en la PC es complejo y constituye un gran desafío para el equipo de tratamiento. El objetivo final de cualquier programa de terapia debe ser lograr el máximo potencial del niño en habilidades motoras. Desafortunadamente, la evidencia científica de varias opciones de tratamiento de fisioterapia para niños con parálisis cerebral es limitada. La neurotoxina botulínica (BoNT) es un tratamiento farmacológico ampliamente utilizado y eficaz para la hiperactividad muscular focal. Una alternativa al tratamiento con BoNT es el tratamiento intramuscular focal con fenol y alcohol, con el objetivo de mejorar las limitaciones de actividad y otros resultados en niños y adultos con espasticidad. Sin embargo, la inyección intramuscular focal de BoNT, fenol y alcohol no está exenta de problemas: (i) la BoNT es costosa y no está disponible en muchos países; (ii) un riesgo significativo de la inyección intramuscular focal de alcohol y fenol es el dolor persistente; y (iii) todos estos procedimientos son invasivos y, por tanto, no exentos de riesgo cuando se aplican en condiciones higiénicas difíciles. Con respecto a la espasticidad posterior al accidente cerebrovascular, una revisión Cochrane reciente concluyó que, en el mejor de los casos, había evidencia de "bajo nivel" sobre la efectividad de la rehabilitación multidisciplinaria ambulatoria para mejorar la función activa y las deficiencias después del tratamiento con BoNT para la espasticidad de las extremidades superiores en adultos con accidente cerebrovascular crónico .

La cirugía ortopédica se considera el último recurso en el manejo de la espasticidad en niños con parálisis cerebral, pero no es una opción para el manejo de la espasticidad per se. En cambio, se usa para ayudar a corregir los problemas secundarios que ocurren con el crecimiento junto con los músculos espásticos y el control deficiente del movimiento. Esos problemas incluyen acortamiento muscular, contracturas articulares y deformidades óseas.

Recientemente, la terapia de ondas de choque extracorpóreas (ESWT) se ha convertido en una alternativa en el tratamiento de la espasticidad. Un subproducto de la litotricia extracorpórea por ondas de choque, ESWT ha surgido como una opción de tratamiento no invasivo para los tendones y otras patologías del sistema musculoesquelético con efectos secundarios no deseados mínimos, como enrojecimiento temporal de la piel y dolor durante el tratamiento. Estudios previos sobre tendinopatía demostraron que la TOCH puede ser igual o más efectiva que otras formas de tratamiento, como el ejercicio excéntrico, la fisioterapia tradicional, las inyecciones de esteroides y la cirugía. Hay dos tipos diferentes de ondas de choque extracorpóreas: enfocadas (fESWT) y radiales (rESWT), y varios modos de funcionamiento de generadores de ondas de choque extracorpóreas enfocadas y radiales.

Entre los estudios sobre ESWT y rESWT para la espasticidad realizados hasta el momento, seis de 18 (33 %) fueron estudios piloto sin grupo de control, siete (39 %) fueron estudios pseudocontrolados (es decir, cada paciente actuó como su propio grupo de control). , con un tratamiento con placebo seguido de un tratamiento con ESWT una o dos semanas después), y cinco (28%) eran ensayos controlados aleatorios (ECA).

Cabe señalar que ninguno de estos estudios sobre fESWT y rESWT para la espasticidad se realizó en pacientes menores de un promedio de 4,8 años de edad. Sin embargo, se ha argumentado que el tratamiento de la espasticidad en niños con parálisis cerebral debe iniciarse lo antes posible, y existe evidencia de que la intervención temprana (es decir, antes de los 36 meses de edad) puede minimizar las complicaciones secundarias de la parálisis cerebral.

Reconociendo (i) el problema particular de los músculos flexores plantares espásticos en la PC, (ii) la evidencia científica limitada para varias opciones de tratamiento de fisioterapia para niños con PC, (iii) los riesgos y limitaciones asociados con BoNT y el tratamiento intramuscular focal con fenol y alcohol, y (iv) la eficacia comprobada de la rESWT en el tratamiento de la espasticidad en pacientes con PC de 10 a 46 años de edad, el objetivo del presente estudio es determinar si la rESWT en combinación con la terapia tradicional conservadora es segura y efectiva para el tratamiento de los músculos flexores plantares espásticos en pacientes con parálisis cerebral menores de tres años de edad promedio.