Terapia Radial por Ondas de Choque Extracorpóreas para Músculos Flexores Plantares Espásticos em Crianças Pequenas com Paralisia Cerebral

A paralisia cerebral (PC) é uma síndrome clínica caracterizada por um distúrbio persistente da postura ou do movimento causado por um distúrbio não progressivo do cérebro imaturo. A prevalência de PC foi relatada entre 1,86 casos por 1.000 habitantes no Reino Unido e 3,6 casos por 1.000 em crianças de 8 anos de idade nos Estados Unidos, com pouca variação entre as nações ocidentais. Em uma revisão sistemática muito recente, analisando um total de 49 estudos, a prevalência geral agrupada de PC foi de 2,11 casos por 1.000 nascidos vivos. As taxas de PC em ambientes de base populacional na Índia e na China deram números de 2-2,8 casos por 1.000 nascimentos. Uma revisão sistemática da literatura para um período entre 1965 e 2004 descobriu que a PC é mais prevalente em populações socioeconômicas mais carentes. O mesmo estudo identificou baixo peso ao nascer, infecções intrauterinas e gestação múltipla como os fatores de risco mais importantes para PC.

A maioria das crianças com PC apresenta espasticidade como principal distúrbio motor. A espasticidade é um grande desafio para a reabilitação de crianças com PC. Isso ocorre porque a espasticidade pode causar dor, impedir ou prejudicar a função e pode perturbar o sono. A espasticidade dos músculos flexores plantares é um problema particular na PC porque causa andar na ponta dos pés. Isso pode resultar em implicações funcionais importantes, como distúrbios no equilíbrio e na caminhada, e interferir na função motora grossa.

O manejo da espasticidade na PC é complexo e um grande desafio para a equipe de tratamento. O objetivo final de qualquer programa de terapia deve ser atingir o potencial máximo da criança em habilidades motoras. Infelizmente, as evidências científicas para várias opções de tratamento fisioterapêutico para crianças com PC são limitadas. A neurotoxina botulínica (BoNT) é um tratamento farmacológico amplamente utilizado e eficaz para hiperatividade muscular focal. Uma alternativa ao tratamento com BoNT é o tratamento intramuscular focal com fenol e álcool, com o objetivo de melhorar as limitações de atividade e outros resultados em crianças e adultos com espasticidade. No entanto, a injeção intramuscular focal de BoNT, fenol e álcool apresenta problemas: (i) BoNT é cara e não está disponível em muitos países; (ii) um risco significativo de injeção intramuscular focal de álcool e fenol é dor persistente; e (iii) todos esses procedimentos são invasivos e, portanto, não isentos de riscos quando aplicados em condições higiênicas difíceis. No que diz respeito à espasticidade pós-AVC, uma revisão recente da Cochrane concluiu que, na melhor das hipóteses, havia evidências de 'baixo nível' para a eficácia da reabilitação ambulatorial multidisciplinar na melhoria da função ativa e deficiências após o tratamento com BoNT para espasticidade dos membros superiores em adultos com AVC crônico .

A cirurgia ortopédica é considerada o último recurso no manejo da espasticidade em crianças com PC, mas não é uma opção para o manejo da espasticidade per se. Em vez disso, é usado para ajudar a corrigir os problemas secundários que ocorrem com o crescimento ao lado de músculos espásticos e controle de movimento deficiente. Esses problemas incluem encurtamento muscular, contraturas articulares e deformidades ósseas.

Recentemente, a terapia por ondas de choque extracorpóreas (ESWT) tornou-se uma alternativa no tratamento da espasticidade. Um subproduto da litotripsia extracorpórea por ondas de choque, a ESWT surgiu como uma opção de tratamento não invasivo para tendões e outras patologias do sistema músculo-esquelético com efeitos colaterais indesejados mínimos, como vermelhidão temporária da pele e dor durante o tratamento. Estudos anteriores sobre tendinopatia mostraram que ESWT pode ser tão ou mais eficaz do que outras formas de tratamento, como exercícios excêntricos, fisioterapia tradicional, injeções de esteroides e cirurgia. Existem dois tipos diferentes de ondas de choque extracorpóreas - focadas (fESWT) e radiais (rESWT) - e vários modos de operação de geradores de ondas de choque extracorpóreas focalizadas e radiais.

Entre os estudos sobre fESWT e rESWT para espasticidade realizados até agora, seis de 18 (33%) eram estudos piloto sem grupo de controle, sete (39%) eram estudos pseudocontrolados (ou seja, cada paciente serviu como seu próprio controle , com um tratamento com placebo seguido por um tratamento com ESWT uma ou duas semanas depois) e cinco (28%) eram ensaios clínicos randomizados (RCTs).

É digno de nota que nenhum desses estudos sobre fESWT e rESWT para espasticidade foi realizado em pacientes com menos de 4,8 anos de idade. No entanto, argumenta-se que o manejo da espasticidade em crianças com PC deve ser iniciado o mais cedo possível, e há evidências de que a intervenção precoce (isto é, antes dos 36 meses de idade) pode minimizar as complicações secundárias da PC.

Reconhecendo (i) o problema específico dos músculos flexores plantares espásticos na PC, (ii) a evidência científica limitada para várias opções de tratamento fisioterapêutico para crianças com PC, (iii) os riscos e limitações associados com BoNT e tratamento intramuscular focal com fenol e álcool e (iv) a eficácia comprovada do rESWT no tratamento da espasticidade em pacientes com PC com idade entre 10 e 46 anos, o objetivo do presente estudo é determinar se o rESWT em combinação com a terapia conservadora tradicional é seguro e eficaz para o manejo dos músculos flexores plantares espásticos em pacientes com PC com menos de três anos de idade.