Diltiazem vs. Metoprolol i akut behandling av AF hos patienter med HFrEF

AF och HF ses ofta på sjukhus. AF påverkar över 2 miljoner människor i USA, medan HF påverkar över 5 miljoner. Dessa sjukdomstillstånd har en betydande inverkan på sjuklighet och dödlighet med AF som leder till en 4-faldig ökning av stroke och en 2-faldig ökning av dödsfall, medan 50 % av patienterna med en ny HF-diagnos kommer att dö inom 5 år. Dessa två sjukdomstillstånd delar flera vanliga riskfaktorer inklusive ålder, högt blodtryck, diabetes mellitus och hjärtsjukdom. Baserat på detta förhållande och förändringarna i myokardial struktur, funktion och ledning är de två också riskfaktorer för varandra. Av patienter med HF utvecklar 61,5 % av männen och 73 % av kvinnorna AF. Av dem med AF utvecklar 73 % av männen och 75,6 % av kvinnorna HF.

Både AF-riktlinjerna från American Heart Association, American College of Cardiology och Heart Rhythm Society och HF-riktlinjerna från American College of Cardiology Foundation och American Heart Association rekommenderar användning av ND CCB hos patienter med HFrEF. HF-riktlinjerna specificerar att undvika ND CCB hos patienter med reducerad LVEF, men nämner också att undvika de flesta kalciumkanalblockerare i allmänhet med undantag för amlodipin, på grund av kända biverkningar och risk för skada. Korttidsanvändning av diltiazem för akut kontroll av RVR hos patienter med HFrEF har dock inte utvärderats tydligt. Tre studier jämför användningen av BB och ND CCB vid akut behandling av AF RVR. Dessa studier uteslöt de med svår (New York Heart Association klass IV) eller dekompenserad HF, men de kommenterade inte patienter med kompenserad HFrEF. De flesta av dessa studier visar ingen skillnad, men den senaste studien rapporterade en framgångsfrekvens (puls (HR) <100 slag per minut inom 30 minuter) på 95,8 % med intravenöst (IV) diltiazem och 46,4 % med IV metoprolol (p<0,0001) .

När man jämför användningen av långtids- och korttidsterapi hos patienter med HFrEF framträder ett annat perspektiv. Både BB och ND CCB har negativa inotropa effekter som kan vara skadliga vid en akut HF-exacerbation och förvärra symtomen. BB rekommenderas dock rutinmässigt för kronisk användning i HFrEF på grund av deras extra neurohormonella fördel, som över tid fördröjer HF-progression och minskar dödligheten. Däremot är långtidsbehandling med ND CCB hos personer med lungstockning associerad med en ökad kumulativ frekvens av hjärthändelser (hazard ratio 1,41). Den jämförande kortsiktiga nyttan hos patienter är fortfarande oklar. I en liten studie hade patienter med AF RVR och svår HF, 97 % behandlade med IV diltiazem, en HR-reduktion på >20 % och inga tecken på HF-exacerbation. En andra studie av patienter med dekompenserad HF jämförde användningen av IV metoprolol och diltiazem för kontroll av AF RVR. Båda medlen var lika effektiva för att kontrollera hjärtfrekvensen utan skillnad i säkerhetsändpunkt eller tecken på förvärrad hjärtsvikt. Ingen av dessa studier behandlar specifikt kompenserad HFrEF.

Aktuell litteratur fokuserar på riskerna förknippade med ND CCB och patienter med HFrEF, men dessa effekter är med långtidsbehandling. Studier i den akuta miljön utesluter ofta de med svår eller dekompenserad HFrEF. Därför kan en studie med fokus på metoprolol kontra diltiazem för akut kontroll av AF RVR hos patienter med HFrEF ge en inblick i aktuell klinisk praxis.