Diltiazem vs. Metoprolol i akutt behandling av AF hos pasienter med HFrEF

AF og HF ses ofte på sykehus. AF påvirker over 2 millioner mennesker i USA, mens HF rammer over 5 millioner. Disse sykdomstilstandene har en betydelig sykelighet og dødelighetspåvirkning med AF som fører til en 4 ganger økning i hjerneslag og 2 ganger økning i død, mens 50 % av pasientene med en ny HF-diagnose vil dø innen 5 år. Disse to sykdomstilstandene deler flere vanlige risikofaktorer, inkludert alder, hypertensjon, diabetes mellitus og hjertesykdom. Basert på dette forholdet og endringene i myokardial struktur, funksjon og ledning er de to også risikofaktorer for hverandre. Av pasienter med HF utvikler 61,5 % av mennene og 73 % av kvinnene AF. Av de med AF utvikler 73 % av mennene og 75,6 % av kvinnene HF.

Både AF-retningslinjene fra American Heart Association, American College of Cardiology og Heart Rhythm Society og HF-retningslinjene fra American College of Cardiology Foundation og American Heart Association anbefaler bruk av ND CCB hos pasienter med HFrEF. HF-retningslinjene spesifiserer å unngå ND CCB hos pasienter med redusert LVEF, men nevner også å unngå de fleste kalsiumkanalblokkere generelt med mulig unntak av amlodipin, på grunn av kjente bivirkninger og potensial for skade. Kortvarig bruk av diltiazem for akutt kontroll av RVR hos pasienter med HFrEF har imidlertid ikke blitt klart evaluert. Tre studier sammenligner bruken av BB og ND CCB i akuttbehandling av AF RVR. Disse studiene ekskluderte de med alvorlig (New York Heart Association klasse IV) eller dekompensert HF, men de kommenterte ikke pasienter med kompensert HFrEF. De fleste av disse studiene viser ingen forskjell, men den siste studien rapporterte en suksessrate (hjertefrekvens (HR) <100 bpm innen 30 minutter) på 95,8 % med intravenøst ​​(IV) diltiazem og 46,4 % med IV metoprolol (p<0,0001) .

Når man sammenligner bruk av langtids- og korttidsbehandling hos pasienter med HFrEF, fremkommer et annet perspektiv. Både BB og ND CCB har negative inotropiske effekter som kan være skadelige under en akutt HF-eksaserbasjon og forverre symptomene. Imidlertid anbefales BB rutinemessig for kronisk bruk i HFrEF på grunn av deres ekstra nevrohormonelle fordel, som over tid forsinker HF-progresjon og reduserer dødelighet. I motsetning til dette er langtidsbehandling med ND CCB hos de med pulmonal kongestion assosiert med en økt kumulativ rate av hjertehendelser (hazard ratio 1,41). Den komparative kortsiktige fordelen hos pasienter er fortsatt uklar. I en liten studie hadde pasienter med AF RVR og alvorlig HF, 97 % behandlet med IV diltiazem en HR-reduksjon på >20 % og ingen tegn på HF-eksaserbasjon. En andre studie av pasienter med dekompensert HF sammenlignet bruken av IV metoprolol og diltiazem for kontroll av AF RVR. Begge midlene var like effektive til å kontrollere hjertefrekvensen uten forskjell i sikkerhetsendepunkt eller tegn på forverret hjertesvikt. Ingen av disse studiene tar spesifikt for seg kompensert HFrEF.

Aktuell litteratur fokuserer på risiko forbundet med ND CCB og pasienter med HFrEF, men disse effektene er med langtidsbehandling. Studier i akutt setting ekskluderer ofte de med alvorlig eller dekompensert HFrEF. Derfor kan en studie med fokus på metoprolol versus diltiazem for akutt kontroll av AF RVR hos pasienter med HFrEF gi et innblikk i gjeldende klinisk praksis.