Protokoll för intagning Toxigen C. Svårighetsövervakning

Bakgrund:

Clostridium difficile-infektion (CDI) förblir ett konstant, till och med ökande, kliniskt infektionshot i USA och Europa. Nya förebyggande strategier behövs akut. Nuvarande kontrollåtgärder är inte inriktade på asymtomatiska bärare, trots bevis på att de kan kontaminera sjukhusmiljön och vårdpersonalens händer; en risk att potentiellt överföra C. difficile till andra patienter. Av särskild vikt är att inte bara sjukdomsprevalensen ökar, utan att svårighetsgraden av sjukdomar och dödligheten också ökar. Utredarna har genomfört många ingrepp i vårt sjukvårdssystem, inklusive blekning av rum med CDI-patienter, övervakning av miljövårdens rumsstädning, handhygienutbildning och till och med UV-ljusdesinfektion av rum som hyser CDI-patienter, och ingen har varit konsekvent effektiv. Utredarna tror att CDI påminner mycket om meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA), genom att många fler patienter är koloniserade än infekterade, och ett (kanske det optimala) sättet att begränsa sjukdomen är att avbryta överföringen genom att identifiera bärare och sätta dem i kontakt ( handske och klänning) försiktighetsåtgärder.

Utredarna föreslår att testa denna hypotes med en kvalitetsförbättringsprogramstudie på NorthShore. Det primära målet är att visa att övervakningstestning av C. difficile-kolonisering vid tidpunkten för intagning och kontaktförsiktighetsisolering av de positiva kommer att minska spridningen av organismen såväl som lägre klinisk CDI. Utredarnas sekundära mål är att visa en minskning av C. difficile-infektionsincidensen efter implementering av detta program och att visa att ett sådant program är kostnadseffektivt.

Studiemetoder:

Vi har samlat in CDI-sjukdomsfrekvenser i 10 år. Ett av våra sjukhus tar emot ett stort antal patienter från långtidsvårdsinrättningar (LTCF) och har för närvarande en infektionsfrekvens på 11 fall/10 000 patientdagar, och denna anläggning fungerade som en pilotplats i programinitiativet. Den nosokomiala CDI-räntan vid denna anläggning hade stigit under första kvartalet 2016. Utredarna planerar att införa peri-rektala (intraanala) pinnprover för C. difficile på alla inläggningar åtföljda av isolering av positiva patienter, vilket utredarna antar kommer att sänka frekvensen till 3 fall/10 000 patientdagar. I absoluta tal är målet att sänka takten från 4 sjukhusfall per månad ner till 1 sjukhusvård per månad. Detta är avsett att tillhandahålla en urvalsstorlek som kan visa en signifikansnivå vid p<.05 för sjukdomsreduktion med interventionen jämfört med samma tidsram före intagningstestningsinterventionen.

Om det föreslagna pilotprogrammet för intagningsscreening är framgångsrikt kommer utredarna att visa att sjukdomen minskar genom att implementera screeningprogrammet för antagning. Vid den tidpunkten, om ett framgångsrikt resultat uppnås, kommer programmet att utökas till alla fyra sjukhusen i NorthShore-systemet.

Dessutom kommer utredarna att samla in en dubbelpinnen (Culturette) på alla patienter, så de som testar positivt kommer att få den andra bomullspinnen odlad för C. difficile. Syftet med detta är att validera Roche C. Diff Cobas-testet som en giltig skärmtestplattform.

Studieperiod:

Alla antagningar som ger muntligt samtycke till målpilotsjukhuset kommer att testas, och programmet kommer att fortsätta tills minst 2 000 patienter har deltagit. De intagna sjuksköterskorna eller patientvårdsteknikerna (PCT) kommer att samla in provet från perirektala pinnprover. Detta första program började den 1 juli 2016. Det förväntade primära slutdatumet för pilotprogrammet var den 31 december 2016. Den fullständiga observationsperioden för hela 4-sjukhusinitiativet avslutades den 31 december 2018.

Testplan:

Patienter som tas in på målsjukhuset kommer att få en peri-rektal pinne insamlad vid tidpunkten för inläggningen. Detta kommer att testas med Roche cobas C. Diff-analysen. Utredarna kommer att testa 6 dagar per vecka på centralsjukhuset (Evanston Hospital).

Potentiell fördel:

En rapport från Kanada (med BD-analysen) indikerar att konceptet borde fungera (referens 10 nedan) - utredarna tror att resultatet kommer att bli bättre än eller lika med resultatet av denna publikation eftersom isolering kommer att omfatta både klänningar och handskar. Utredarna kommer att vara den första amerikanska studien som visar att antagningstester fungerar för att ge en avsevärd minskning av C. difficile-infektion (HO-CDI) och rädda patientliv.

Inledande stödreferenser:

1. Dallal RM, Harbrecht BG, Boujoukas AJ, et al. Fulminant Clostridium difficile: en underskattad och ökande orsak till dödsfall och komplikationer. Ann Surg 2002;235:363-72.
2. Dubberke ER, Reske KA, Olsen MA, McDonald LC, Fraser VJ. Kort- och långsiktiga hänförbara kostnader för Clostridium difficile-associerad sjukdom hos icke-kirurgiska slutenvårdspatienter. Clin Infect Dis 2008;46:497-504.
3. Kuijper EJ, Coignard B, Tull P. Uppkomsten av Clostridium difficile-associerad sjukdom i Nordamerika och Europa. Clin Microbiol Infect 2006;12 Suppl 6:2-18.
4. Loo VG, Poirier L, Miller MA, et al. Ett övervägande klonalt multiinstitutionellt utbrott av Clostridium difficile-associerad diarré med hög morbiditet och mortalitet. N Engl J Med 2005;353:2442-9.
5. McDonald LC, Owings M, Jernigan DB. Clostridium difficile-infektion hos patienter som skrevs ut från amerikanska korttidssjukhus, 1996-2003. Emerg Infect Dis 2006;12:409-15.
6. Musher DM, Aslam S, Logan N, et al. Relativt dåligt utfall efter behandling av Clostridium difficile kolit med metronidazol. Clin Infect Dis 2005;40:1586-90.
7. Pepin J, Valiquette L, Alary ME, et al. Clostridium difficile-associerad diarré i en region i Quebec från 1991 till 2003: ett förändrat mönster av sjukdomens svårighetsgrad. CMAJ 2004;171:466-72.
8. Zacharioudakis IM, Zervou FN, Pliakos EE, Ziakas PD, Mylonakis E. Kolonisering med toxinogen C. difficile vid sjukhusinläggning och risk för infektion: en systematisk översikt och metaanalys. Am J Gastroenterol 2015 Mar;110(3):381-90; frågesport 391. doi: 10.1038/ajg.2015.22. Epub 2015 3 mars.
9. Curry SR, Muto CA, Schlackman JL, Pasculle AW, Shutt KA, Marsh JW, Harrison LH. Användning av multilocus variabelt antal tandemupprepningar analys genotypning för att bestämma rollen av asymtomatiska bärare i Clostridium difficile överföring. Clin Infect Dis 2013 okt;57(8):1094-102. doi: 10.1093/cid/cit475. Epub 2013 23 juli.
10. Longtin Y, Paquet-Bolduc B, Gilca R, Garenc C, Fortin E, Longtin J, Trottier S, Gervais P, Roussy JF, Lévesque S, Ben-David D, Cloutier I, Loo VG. Effekt av att upptäcka och isolera Clostridium difficile-bärare vid sjukhusinläggning på förekomsten av C. difficile-infektioner: En kvasi-experimentell kontrollerad studie. JAMA Intern Med 2016 Apr 25. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.0177. [Epub före tryckning]