Protokół przyjęcia Toxigenic C. Difficile Surveillance

Tło:

Zakażenie Clostridium difficile (CDI) pozostaje stałym, a nawet rosnącym klinicznym zagrożeniem infekcji w Stanach Zjednoczonych i Europie. Pilnie potrzebne są nowe strategie zapobiegawcze. Obecne środki kontroli nie są ukierunkowane na bezobjawowych nosicieli, pomimo dowodów na to, że mogą oni zanieczyścić środowisko szpitalne i ręce pracowników służby zdrowia; ryzyko potencjalnego przeniesienia C. difficile na innych pacjentów. Szczególnie ważne jest to, że nie tylko wzrasta częstość występowania chorób, ale także nasilenie choroby i śmiertelność. Badacze wdrożyli wiele interwencji w naszym systemie opieki zdrowotnej, w tym czyszczenie wybielaczem pomieszczeń, w których przebywają pacjenci z CDI, monitorowanie sprzątania pomieszczeń przez służby środowiskowe, edukację w zakresie higieny rąk, a nawet dezynfekcję światłem UV pomieszczeń, w których przebywają pacjenci z CDI, i żadna nie była konsekwentnie skuteczna. Badacze uważają, że CDI jest bardzo podobny do Staphylococcus aureus opornego na metycylinę (MRSA), ponieważ o wiele więcej pacjentów jest skolonizowanych niż zakażonych, a jednym (być może optymalnym) sposobem ograniczenia choroby jest przerwanie transmisji poprzez identyfikację nosicieli i nawiązanie z nimi kontaktu ( rękawica i fartuch) środki ostrożności.

Badacze proponują przetestowanie tej hipotezy za pomocą badania programu poprawy jakości w NorthShore. Podstawowym celem jest wykazanie, że badania kontrolne w kierunku kolonizacji C. difficile w momencie przyjęcia i izolacja kontaktowa osób z wynikiem dodatnim zmniejszą rozprzestrzenianie się organizmu, a także zmniejszą kliniczną CDI. Drugim celem badaczy jest wykazanie zmniejszenia częstości występowania infekcji C. difficile po wdrożeniu tego programu i wykazanie, że taki program jest opłacalny.

Metody nauki:

Od 10 lat gromadzimy wskaźniki zachorowań na CDI. Jeden z naszych szpitali przyjmuje dużą liczbę pacjentów z placówek opieki długoterminowej (LTCF) i obecnie ma wskaźnik infekcji na poziomie 11 przypadków/10 000 pacjentodni, a placówka ta służyła jako ośrodek pilotażowy w inicjatywie programu. Szpitalny wskaźnik CDI w tej placówce rósł w pierwszym kwartale 2016 r. Badacze planują wprowadzić badanie wymazów okołoodbytniczych (wewnątrzodbytniczych) w kierunku C. difficile przy wszystkich przyjęciach wraz z izolacją pacjentów z wynikiem pozytywnym, co według hipotezy badaczy obniży wskaźnik do 3 przypadków/10 000 pacjentodni. W liczbach bezwzględnych celem jest zmniejszenie wskaźnika z 4 przypadków szpitalnych miesięcznie do 1 przypadku szpitalnego miesięcznie. Ma to na celu zapewnienie wielkości próby, która może wykazać poziom istotności przy p < 0,05 dla redukcji choroby za pomocą interwencji w porównaniu z tym samym przedziałem czasowym przed interwencją badania wstępnego.

Jeśli proponowany pilotażowy program badań przesiewowych przyjęć odniesie sukces, badacze wykażą, że liczba zachorowań została zmniejszona poprzez wdrożenie programu badań przesiewowych przyjęć. W tym momencie, jeśli osiągnięty zostanie pomyślny wynik, program zostanie rozszerzony na wszystkie 4 szpitale w systemie NorthShore.

Ponadto badacze będą pobierać wymazy z obu końcówek (Culturette) od wszystkich pacjentów, tak więc osoby z pozytywnym wynikiem testu będą miały drugi wymaz na posiew w kierunku C. difficile. Celem tego jest zatwierdzenie testu Roche C. Diff Cobas jako ważnej platformy do testów przesiewowych.

Okres nauki:

Wszystkie przyjęcia z ustną zgodą do docelowego szpitala pilotażowego zostaną przetestowane, a program będzie kontynuowany, dopóki nie weźmie w nim udziału co najmniej 2000 pacjentów. Pielęgniarki przyjmujące lub technicy opieki nad pacjentem (PCT) pobiorą próbkę wymazu z okolicy odbytnicy. Ten początkowy program rozpoczął się 1 lipca 2016 r. Przewidywany pierwotny termin zakończenia programu pilotażowego to 31 grudnia 2016 r. Pełny okres obserwacji dla pełnej inicjatywy 4-szpitalnej zakończył się 31 grudnia 2018 r.

Plan testów:

Pacjenci przyjmowani do szpitala docelowego będą mieli pobrany wymaz z okolicy odbytu w momencie przyjęcia. Zostanie to sprawdzone za pomocą testu Roche cobas C. Diff. Badacze będą testować 6 dni w tygodniu w centralnym szpitalu (szpital Evanston).

Potencjalna korzyść:

Raport z Kanady (wykorzystujący test BD) wskazuje, że koncepcja powinna zadziałać (odnośnik 10 poniżej) – badacze uważają, że wynik będzie lepszy lub równy wynikowi z tej publikacji, ponieważ izolacja będzie obejmować zarówno fartuchy, jak i rękawiczki. Badacze będą pierwszym badaniem w USA, które wykaże, że testy przyjęć działają w celu znacznego zmniejszenia zakażeń C. difficile rozpoczynających się w służbie zdrowia (HO-CDI) i ratowania życia pacjentów.

Wstępne referencje wspierające:

1. Dallal RM, Harbrecht BG, Boujoukas AJ i in. Piorunujące Clostridium difficile: niedoceniana i rosnąca przyczyna śmierci i powikłań. Ann Surg 2002;235:363-72.
2. Dubberke ER, Reske KA, Olsen MA, McDonald LC, Fraser VJ. Krótko- i długoterminowe koszty związane z chorobą związaną z Clostridium difficile u pacjentów nieoperacyjnych. Clin Infect Dis 2008;46:497-504.
3. Kuijper EJ, Coignard B, Tull P. Pojawienie się choroby związanej z Clostridium difficile w Ameryce Północnej i Europie. Clin Microbiol Infect 2006;12 Suppl 6:2-18.
4. Loo VG, Poirier L, Miller MA i in. Przeważnie klonalny, wieloinstytucjonalny wybuch biegunki związanej z Clostridium difficile z wysoką zachorowalnością i śmiertelnością. N Engl J Med 2005;353:2442-9.
5. McDonald LC, Owings M, Jernigan DB. Zakażenie Clostridium difficile u pacjentów wypisanych ze szpitali krótkoterminowych w USA, 1996-2003. Emerg Infect Dis 2006;12:409-15.
6. Musher DM, Aslam S, Logan N i in. Stosunkowo słabe wyniki leczenia zapalenia jelita grubego wywołanego przez Clostridium difficile metronidazolem. Clin Infect Dis 2005;40:1586-90.
7. Pepin J, Valiquette L, Alary ME i in. Biegunka związana z Clostridium difficile w regionie Quebecu w latach 1991-2003: zmieniający się wzorzec nasilenia choroby. CMAJ 2004;171:466-72.
8. Zacharioudakis IM, Zervou FN, Pliakos EE, Ziakas PD, Mylonakis E. Kolonizacja toksynogennymi C. difficile po przyjęciu do szpitala i ryzyko infekcji: przegląd systematyczny i metaanaliza. Am J Gastroenterol 2015 marzec;110(3):381-90; quiz 391. doi: 10.1038/ajg.2015.22. Epub 2015 3 marca.
9. Curry SR, Muto CA, Schlackman JL, Pasculle AW, Shutt KA, Marsh JW, Harrison LH. Wykorzystanie analizy genotypowania multilocus zmiennej liczby powtórzeń tandemowych do określenia roli bezobjawowych nosicieli w przenoszeniu Clostridium difficile. Clin Infect Dis 2013 Oct;57(8):1094-102. doi: 10.1093/cid/cit475. Epub 2013 23 lipca.
10. Longtin Y, Paquet-Bolduc B, Gilca R, Garenc C, Fortin E, Longtin J, Trottier S, Gervais P, Roussy JF, Lévesque S, Ben-David D, Cloutier I, Loo VG. Wpływ wykrywania i izolowania nosicieli Clostridium difficile podczas przyjęcia do szpitala na częstość występowania zakażeń C. difficile: quasi-eksperymentalne badanie kontrolowane. JAMA Intern Med 2016 kwi 25. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.0177. [Wydanie elektroniczne przed papierowym]