Implementering av familjens psykosociala riskbedömning vid pediatrisk cancer (PAT)

Bakgrund: Barncancer påverkar flera nivåer av den sociala ekologin, inklusive sociala bestämningsfaktorer för hälsa (t.ex. ekonomiska frågor och resursfrågor, barn- och familjeproblem). 2015 års standarder för psykosocial vård vid pediatrisk cancer beskriver optimal psykosocial vård, som börjar med en standard för bedömning av behov av psykosocial vård. The Psychosocial Assessment Tool (PAT) är en validerad familje psykosocial risk screener nu redo för bred implementering. Metod: PAT kommer att implementeras i ett nationellt urval av 18 pediatriska cancerprogram i en jämförande effektivitetsstudie, vägledd av Interactive Systems Framework for Disemination and Implementation, där två strategier jämförs. Det antas att implementering kommer att bli mer framgångsrik på patient-/familj-, leverantörs- och institutionsnivå när utbildning (Strategi I) kombineras med Implementation Expanded Resources (Strategy II). Försöket kommer att informeras genom input från intressenter och kommer att resultera i en webbaserad verktygslåda för spridning nationellt. Webbplatserna kommer att randomiseras till kohort (en av tre år) och strategi (Strategi I, II) för försöket. Resultaten inkluderar antagande och penetration av screening (patient/familj), personalens arbetstillfredsställelse/utbrändhet (leverantör) och kostnadseffektiv användning av resurser som överensstämmer med familjerisken (institution). Diskussion Användning av PAT över barncancerprogram nationellt kan uppnå bedömningsstandarden och tillhandahålla psykosocial vård anpassad till familjens behov för alla patienter, särskilt de som påverkas mest av ojämlikheter i hälsa.

Baserat på Interactive Systems Framework for Disemination and Implementation (ISF), är denna studie en jämförande effektivitetsprövning av de två strategierna vid 18 barncancercenter i tre storlekar baserat på nya patienter per år, som undersöker familj (penetration, jämställdhet i hälsa), leverantör (genomförbarhet, acceptans, utbrändhet och arbetstillfredsställelse), och institutions (antagande, hållbarhet, kostnader) genomföranderesultat.7 Webbplatser kommer att randomiseras till tidpunkt för implementering (tre kohorter) och strategi (två - I, II).

Syfte. Jämför de två teoretiskt baserade och empiriskt informerade strategierna för att implementera PAT på engelska och spanska med hjälp av en kluster randomiserad kontrollerad studie. Jämfört med träning:

H1. På patient-/familjenivå kommer TIER att förknippas med: a) en högre andel familjer till nydiagnostiserade barn som screenas och ges feedback (penetration); och b) högre grad av screening för etniska minoriteter och socioekonomiskt olika familjer (jämställdhet).

H2. På leverantörsnivå kommer TIER att vara: a) mer genomförbar och klassad som lämplig och acceptabel; b) i samband med ett större engagemang för att ta itu med hälsoskillnader; och c) förknippas med mindre utbrändhet och bättre arbetstillfredsställelse.

H3. På institutionsnivå kommer TIER att förknippas med: a) en högre andel platsdeltagande (adoption), b) mer positiva uppfattningar om implementeringsfördelar och färre utmaningar (hållbarhet); och c) psykosocial vård bättre anpassad till behov som visar en mer rättvis fördelning av tjänster och kostnader för vård.

Alla webbplatser, oavsett randomisering till strategi I eller II, kommer att delta i en 3-timmars professionellt förberedd internetbaserad inlärningssession (webinar) i början av sin kohort. Varje plats-PI, all personal som kommer att vara direkt involverad i screening och forskningskoordinatorn kommer att delta. För sajter som är randomiserade till Strategi II kommer mästaren också att delta. Utredarna kommer att arbeta med webbplatser för att identifiera teamet som kommer att delta i screening och Champion (i TIER) ("individer som ägnar sig åt att stödja, marknadsföra och driva igenom en implementering, övervinna likgiltighet eller motstånd som interventionen kan stöta på i en organisation"), och inser att dessa beslut kommer att variera mellan olika program. Webinariet kommer att vara professionellt förberett för att vara engagerande och effektivt som ett pedagogiskt tillvägagångssätt med resursmaterial (utveckla utbildningsmaterial, distribuera utbildningsmaterial).

Utbildningswebinariet kommer att innehålla all information som behövs för att komma åt den webbaserade PAT. Webbplatserna kommer att förses med ett användaravtal, användarmanual och tillgång till den lösenordsskyddade webbplatsen. Den ifyllda PAT poängsätts omedelbart och en sammanfattning av poängen och identifierade kliniska problem skickas. Endast avidentifierade data kommer att överföras till studiedatakärnan. Webbplatserna kommer att stödjas i de tekniska aspekterna av implementeringen relaterade till att använda de webbaserade formulären (Centralisera teknisk assistans). Om något mönster av problem med tekniska aspekter av implementering identifieras, kommer studiepersonalen att kommunicera med webbplatser omgående. Under utbildningen kommer varje plats-PI och personal som är involverad i screening att utveckla en specifik implementeringsplan, som beskriver vem som ska implementera PAT, vem som kommer att screenas, var resultaten kommer att lagras, hur resultaten kommer att kommuniceras och hur resultaten kommer att användas (Utveckla en Formell implementeringsplan). För TIER innehåller planen frågor om mästaren och konsultationssamtal.

Strategi I. För webbplatser randomiserade till strategi I (utbildning) är webinariet implementeringsvillkoret. Webbplatser kommer också att få tekniskt stöd, vid behov, under den ettåriga implementeringsperioden. Dessa strategier motsvarar implementeringsstrategier: skapa en struktur för implementering inklusive att skapa implementeringsteam, utveckla en implementeringsplan.2

Strategi II. Strategi II, Training + Implementation Expanded Resources (TIER), inkluderar samma webbseminarium och tekniska support som i Strategi I med tillägg av två evidensbaserade resurser som kan förbättra implementeringen (som slutförts från analys av mål 1-intervjuer). Plats-PI och centerpersonalen som utför screening kommer att delta i en månatlig entimmes konsultationssamtal för PAT-implementering (Ge pågående konsultation, skapa ett lärande samarbete). Gruppformatet för denna strategi är avsett att främja gruppproblemlösning om vanliga problem vid implementering och ge kamratstöd till dem som implementerar PAT. Uppgifterna om genomförandeframsteg och utmaningar från ansökningsomgångarna kommer att behandlas i efterföljande ansökningsomgångar och kommer att beaktas vid utvecklingen av verktygslådan. För det andra kommer webbplatser att identifiera en Champion för PAT-implementering (Identifiera och förbereda Champions), troligtvis en divisionschef, sjuksköterska i en ledarroll eller klinisk administratör.

På patient-/familjenivå kommer följande data för de engelska och spanska versionerna av PAT att rapporteras varje månad: nya patienter som uppfyller behörighetskraven enligt beskrivningen i PAT-implementeringsplanen (n); patienter med dokumentation av PAT-screening (n); patienter med bevis på familjeåterkopplingsbrev (n); demografiska data (ras, etnicitet, postnummer, försäkring). Som en del av PAT-implementeringsplanen kommer platsens PI och koordinator att fastställa institutionsspecifika sätt att identifiera nya patienter och deras demografiska egenskaper.

På leverantörsnivå kommer Site PI och personal som identifierats som screeners att genomföra självrapporteringsåtgärder vid baslinjen och efter 6 och 12 månader.

Det finns fyra utfall på institutionsnivå. Det första resultatet är antagandet, eller avsikten hos webbplatser att använda PAT, genom att undersöka webbplatsens deltagandegrad. För att utvärdera i vilken utsträckning screening uppfattas som en tillgång för institutionen kommer data från elektroniska journaldata (EPJ) att extraheras och aggregeras på platsnivå för varje familj 30, 60 och 90 dagar efter screening. Den tillhandahåller en summa av sjukhusbaserade tjänster och externa remisser och antalet och längden på slutenvårds- och öppenvårdsbesök, uteblivna möten och bevis på att vård inte följs eller svårigheter att tillhandahålla vård, vilket gör det möjligt att fastställa sjukvårdsanvändning eller tillhandahållna medicinska tjänster. Kostnaden kommer att bedömas för att förstå sambandet mellan PAT-risknivå, psykosociala tjänster som tillhandahålls och aspekter av medicinsk vård som kan återspegla onödiga eller ineffektiva tjänster. Eftersom vården som ges kan vara relaterad till intensiteten av den medicinska behandlingen, kommer behandlingsintensitetsskalan att användas.

Analys

H1. ANOVA kommer att jämföra effektiviteten av de två implementeringsstrategierna för penetration och jämlikhet i hälsa. Resultaten är proportioner: familjer screenade/familjer berättigade, familjer som gav feedback/familjer screenade, etniska minoritetsfamiljer screenade/etniska minoritetsfamiljer berättigade, låg socioekonomisk status (SES) familjer screenade/låg SES familjer berättigade. Interclass Correlation Coefficients (ICC) bland klustren kommer att beräknas och användas för att justera för klustereffekten.

H2. Tre uppsättningar av resultatvariabler - uppfattning om implementering, engagemang i att ta itu med hälsoskillnader och utbrändhet/arbetstillfredsställelse - kommer att testas. En tvågruppsanalys med ramen för strukturell ekvationsmodellering (SEM) kommer att genomföras för att jämföra effektiviteten av de två strategierna. För att testa effekten av tid (T1, T2, T3) kommer analys av latent tillväxtkurva att utföras; det förväntas att leverantörernas resultat kommer att förbättras med tiden. Analyser kommer att utföras med Mplus 5.0 med ML-uppskattning för utfallsvariabler som uppfyller fördelningsantagandena, och med Robust Least Weighted Squares (WLSMV) uppskattning för utfallsvariabler som inte gör det. Potentiella förmedlande effekter av gynnsam uppfattning om implementering på leverantörers arbetstillfredsställelse och utbrändhet kommer att undersökas med hjälp av medlingsmodeller. TIER förväntas förknippas med mer gynnsamma uppfattningar om implementering, vilket i sin tur leder till mindre utbrändhet och högre arbetstillfredsställelse.

H3. På institutionsnivå kommer antagandet av PAT att mätas genom förhållandet mellan platser som initierar implementering/platser som överenskommits (H3a). Om ersättningar är nödvändiga kommer webbplatser som nyligen har blivit inbjudna att läggas till i nämnaren och antagandet beräknas av totala acceptanser/totalt antal inbjudna. ANOVA kommer att genomföras för att jämföra effektiviteten av de två strategierna. För H3b hållbarhet (PIQ-uppfattningar om implementeringsfördelar och utmaningar) kommer ANOVA att genomföras för att jämföra effektiviteten av de två strategierna för fördelar och utmaningar. För H3c ligger intresset i i vilken utsträckning psykosocial vård är anpassad till behov och i vilken utsträckning intensiva medicinska och psykosociala tjänster tillhandahålls för de mest behövande. Det har ännu inte fastställts någon kostnadseffektivitetströskel eller ett kriterium för att jämföra kostnaderna för screening med dessa två implementeringsstrategier, vilket kräver att vi tar hänsyn till värderade resultat i den psykosociala screeninglitteraturen och tillgängliga resurser. ANOVA kommer att genomföras för att testa om psykosocial vård matchas med nivåer av psykosociala risker, vilket resulterar i en design på 2 (Strategi) x 3 (psykosociala risker: klinisk, riktad, universell) för distribution av tjänster och kostnader för vård. Det förväntas att de tre nivåerna i Pediatric Psychosocial Preventative Health Model (PPPHM) kommer att vara relaterade till antalet och kostnaderna för tjänster som tillhandahålls, mätt på Psykosocial Services and Medical Treatment Checklist (PSMTC). Ytterligare analyser kommer att genomföras för att jämföra engelsktalande och spansktalande familjer, olika etnicitet, ras och SES och försäkringsstatus på utfallsvariablerna.