马里机构卫生保健提供者的低剂量高频培训

假设 调查人员假设，与孕产妇和新生儿相比，现场以案例为基础的重点低剂量高频手培训孕产妇和新生儿保健提供者和社区卫生工作者将对降低围产期死亡率 (PMR) 产生影响。课堂环境中的儿童健康 (MNCH) 进修培训。

主要目标 评估在初级卫生保健机构分娩室、在为母亲和新生儿提供护理期间、分娩期间和产后 7 天内以现场案例为基础的重点低剂量高频培训策略的有效性医疗保健提供者和与医疗机构相关的社区卫生工作者降低围产期死亡率。

次要目标

为了确定与课堂环境中的 MNCH 进修培训相比，引入基于现场案例的重点低剂量高频培训方法是否减少：

• 围产期发病率
• 产后出血

为了确定与课堂环境中的 MNCH 进修培训相比，引入基于现场案例的重点低剂量高频培训方法是否会增加早期新生儿护理 (ENC) 实践：

• 早期启动和纯母乳喂养
• 热保护（防止体温过低）
• 清洁脐带护理
• 延迟洗澡
• 复苏-开始呼吸

为了确定与社区卫生工作者 (CHW) 课堂环境中的 MNCH 进修培训相比，引入基于案例的重点低剂量高频培训方法是否减少：

• 延迟识别妊娠、分娩和围产期的危险信号
• 妊娠、分娩和围产期疑难病例延迟转诊

与课堂环境中的 MNCH 进修培训相比，确定基于案例的重点低剂量高频培训方法的成本效益

方法

该研究被设计为基于设施的、整群随机、实用的干预试验。 它将在该国现有的医疗保健系统内进行。 具体来说，干预是 3 种训练方式之间的比较； (i) 在课堂环境中进行 MNCH 进修培训（马里卫生部 (MoH)）和临床审核，然后对医疗保健提供者进行基于现场案例的重点低剂量高频培训，(ii) 临床审核，然后是对医疗保健提供者进行基于现场案例的重点低剂量高频培训，以及 (iii) 对照组仅在医疗保健提供者的教室环境（MoH Mali）中接受 MNCH 进修培训。 标准的 MNCH 进修培训将由政府培训师根据加拿大红十字会 (CRC) 在 Koulikoro 地区计划的项目提供，现场基于案例的重点低剂量高频培训将由 SickKids 雇用的卫生部培训培训师提供并接受了基于案例的重点低剂量高频培训和临床审核的再培训（图 I：C-RCT 流程图）。 分析将意向治疗 (ITT)，同时考虑观察的聚类。

随机化

集群定义

集群定义为居住在初级卫生保健机构 (CSCom) 服务区的人口，分层将在 CSCom 级别进行。 初级保健机构 (CSCom) 提供基本的孕产妇和新生儿保健服务；迎合居住在 10-15 公里半径内的人口群体 (5000-10000)。 一名社区卫生工作者被分配到分布在最多 3 个村庄的 1500 人（约 250 户），并在距离 CSCom 5 公里或更远的地区提供服务。

集群的随机化将由未直接参与研究项目的流行病学家执行，因此他对随机化没有偏见。 由于干预的性质，盲法是不可能的，但是为了确保减少测量偏差，干预效果的数据将由不参与干预实施的独立数据收集者收集。 随机化将在卫生机构层面进行（初级卫生保健机构-CSCom，为居住在 10-15 公里半径内的 5000-10000 人口群体提供服务）。

研究环境 该研究将在马里 Koulikoro 地区的 Koulikoro、Kolokani、Banamba 和 Dioïla 这四个地区进行，在 CRC MNCH 计划区域内，时间为 4 年：2016-2020。 选择 Koulikoro 地区是因为其围产期死亡率和发病率指标较高；然而，选择这些地区也是出于研究后勤和行政原因；由于涉及加强以下项目的项目，马里红十字会在这里有强大的影响力： CHW 和志愿者在 iCCM 站点开展 MNCH 相关活动。 还考虑了 2016 年 CRC 计划基线调查的政治稳定性以及人口和卫生设施评估数据的可用性。

Koulikoro 地区是马里第二大西部地区。 面积90,120平方公里，2009年人口密度为2,418,305人，人口密度为每平方公里土地面积26.83人。 马里的估计出生率为每 1000 人 42.91 人（世界银行 2015 年），Koulikoro 地区的围产期死亡率估计为每 1000 名活产 30 人，其中 49% 的出生发生在 CSCom 级别（CRC HHS 2016）。 Koulikoro 地区分为七个 cercles：Kati、Kangaba、Koulikoro、Kolokani、Nara、Banamba 和 Dioïla。 CRC/MRC 计划领域包括后五个。 其中，本研究将包括四个地区（Koulikoro、Kolokani、Banamba 和 Dioïla）（图 II：RCT 地区概况）。

该研究的现场操作将由马里巴马科技术与技术科学大学 (USTTB) 的 Moctar Tounkara 博士管理和协调。

第一阶段：研究持续时间 该研究的第一阶段总共将持续 6 个月（2018 年 7 月至 12 月），在此期间，将在 56 个 CSComs（Intervention Arm I 和二). 在第一阶段中，所有设施出生和出生后 7 天内转诊至卫生设施的任何新生儿（无论出生地点如何）都将包括在最终分析中。 这一阶段的数据收集将在第一轮临床审核和基于现场案例的重点低剂量高频培训两周后开始。 28 个控制 CSComs 将同时收集数据。 该研究的时间线可见于图 IV：试验时间线。

第二阶段：研究持续时间 该研究的第二阶段将侧重于收集死亡率和发病率数据（详见第 16 节），将于 2019 年 1 月开始，持续 12 个月。 因此，最终分析将包括大约 17-18 个月的新生儿（30,000 名新生儿，基于 2016 年 CSCom 出生）（I 期和 II 期合并）。 将有 3 个月的时间来分析数据并准备最终报告（2020 年 1 月至 3 月）。 该研究的时间线可见于图 IV：试验时间线。

资格标准和登记研究人口资格参与集群（CRC 计划区域）内具有设施分娩、围产期转诊和附属社区卫生工作者的所有 CSComs 将有资格参加本研究。

注册

• 获得马里卫生部和区域卫生局的批准，Koulikoro 将在目标地区招募 CSComs，提供基本的产科和新生儿护理以及附属社区卫生工作者参与研究。
• 来自区域卫生局 Koulikoro 的主要人员将以拟议的操作研究干预为导向。
• 随后，研究小组成员将访问所有符合条件的 CSComs，并与负责机构共享卫生部和地区理事会的批准函，以正式登记。
• 所有同意在卫生机构分娩的妇女都将参加该研究。
• 在父母同意的情况下，所有在围产期转诊到医疗机构的新生儿和新生儿都将被纳入研究。

干预组预干预培训（CRC/MRC 项目的一部分） 来自干预组 I 中每个 CSCom 的两名孕产妇和新生儿保健提供者将在 AMTSL、ENC 和 PNC 的课堂环境中接受 MNCH 进修培训。 干预组 I 和 II 中的社区卫生工作者将在课堂环境中接受马里卫生部 iCCM 和健康教育培训。

干预组 I - 临床审核和基于现场案例的重点低剂量高频培训（详见下文）。

Arm II- 临床审核和现场基于案例的重点低剂量高频培训（详见下文） HCP 和 CHW 的基于案例的重点低剂量高频培训 干预是集群级别的现场案例-向提供基本产科和新生儿护理的卫生机构工作人员以及提供孕产妇和新生儿健康教育、识别妊娠期和分娩期间孕妇和分娩期间的新生儿的危险体征（家庭）的社区卫生工作者提供基于重点的低剂量高频培训策略分娩）和围产期、稳定和及时转诊。

临床审核

在马里，目前必须通过综合疾病监测和反应网络在 48 小时内通知孕产妇、围产期和新生儿死亡/不良事件；并在通知后 15 天内召集审计。 卫生部正在全国范围内实施这些审计；将作为案例识别平台，进行以案例为中心的低剂量高频训练。

将成立一个由卫生设施经理、基础产科和新生儿护理提供者以及地区/地区卫生部门代表组成的审计委员会（根据马里卫生部指南-附件 I）。 干预培训师将每两周召开一次审计会议。

将详细讨论所有审计案例摘要，确定死亡原因、并发症并评估所提供的护理质量。 调查结果将根据现有的服务交付标准/协议进行评估。 临床审计将确定医疗保健提供者之间的知识缺陷、知识与行动之间的差距以及培训要求。

将为 56 个干预 CSComs 制定每两周一次的死亡率审计日历（每个 CSCom 在 6 个月内进行 12 次审计）。 对于干预措施，接受过干预实施培训的卫生部培训师将参与审计，促进流程并确定关键领域，以针对 MNCH 进行现场基于案例的重点低剂量高频培训、指导和监督护理提供者。

审计委员会指定的卫生机构代表将负责提供审计支持，包括向审计委员会提供医疗记录和支持文件（附件 II），协助制定流程、程序演练，以及回应各种询问协助委员会制定和记录他们的工作文件。 来自患者医院记录和 CSCom DHIS2 的数据将用于编制死亡率和发病率审计文件，每个要审计的病例都将匿名（日期、时间患者和 HCP 身份），并由审计委员会指定的卫生机构代表进行总结.

CSCom 服务之外的对患者结果产生不利影响的因素（例如在怀孕/分娩期间延迟识别危险体征并延迟转诊，在围产期延迟识别危险体征并延迟转诊）将在审核期间确定。 这些差距将通过在相应的 CSCom 对社区卫生工作者进行基于案例的培训来解决。

每个审计案例的摘要将有一个部分记录拟议培训和管理支持的行动要点，同样也将记录在审计委员会会议记录中。

审计委员会会议后，干预培训师将在卫生机构再连续停留一天，对提供基本产科和新生儿护理的 CSCom 工作人员以及相关社区卫生工作者实施基于病例的重点低剂量高频培训给每个 CSCom。

该干预措施将与马里卫生部现有计划保持一致，并且不会改变 CSCom 或社区卫生工作者的现有服务交付和培训课程（AMTSL、ENC、PNC、MoH-CHW 培训）时间表。 这种方法将有助于以后在 Koulikoro 其他地区的现有计划中扩大拟议的培训战略。

控制臂：

根据 MOH-Mali，将在 Koulikoro 地区的所有卫生设施中实施指导性临床审计，但不会根据这些审计的结果在现场进行基于案例的重点低剂量高频培训研究期间的控制臂。 控制区的 CSCom 员工和 CHW 将仅接受计划作为 CRC/MRC 项目一部分的 MNCH 进修多方法课堂培训。 控制臂中每个 CSCom 的两名孕产妇和新生儿保健提供者将接受 AMTSL、ENC、PNC 以及 iCCM 和健康教育中的 CHW 的培训。

卫生设施和 CHW 统计记录 作为 Koulikoro 地区 CRC/MRC 计划项目的一部分，干预和控制部门的所有卫生设施工作人员和 CHW 都将接受数据收集和记录方面的培训，以努力提高 HMIS 数据质量。 干预和控制地点的 HCP 和 CHW 将在研究开始前接受此培训。

研究培训师：

将根据以下标准选择干预培训师 (11)：

1. 产科医生、妇科医生或有产科经验的普通值班医生
2. 最好是干预区的居民
3. 有死亡率审计过程经验者优先

干预培训师将接受针对第三产程积极管理 (AMTSL)、基本新生儿护理 (ENC)、产后护理 (PNC)、孕妇危险信号识别的基于案例的低剂量高频培训策略培训在怀孕和分娩期间，分娩期间的新生儿（卫生设施和家庭分娩）和围产期，稳定，及时转诊并促进主培训师（MoH Mali / SK）的孕产妇和围产期死亡率/发病率审计。

培训完成后，培训师将访问指定的 CSComs 并进行：

1. 与设施工作人员和社区卫生工作者就拟议的试验进行大约一个小时的介绍性介绍会。
2. 为期 2 天的团队建设过程培训，以及针对由医疗机构经理、孕产妇和新生儿医疗保健提供者组成的跨学科团队的临床审核。

CSComs 的孕产妇和围产期死亡率和发病率审计的实施将在初次访问后两周开始。

物流数据收集员 将聘用完成中等教育的独立本地数据收集员 (10 名) 并将接受 5 天的正式培训（5 名数据收集员将涵盖 8 个 CSComs，5 名数据收集员将分别涵盖 9 个 CSComs）。 作为本次培训的一部分，数据收集员将深入了解所有数据收集表格和口头尸检过程。 作为培训的一部分，数据收集者将与一位有活新生儿的真实母亲进行观察互动（受访者访谈）。

数据收集 将从研究的所有参与者那里获得知情同意，并且将明确符合条件的参与者没有义务参与本研究。 此外，在同意过程中将明确概述与参与本研究相关的时间负担。

在整个研究期间（2018 年 7 月至 2019 年 12 月），将在干预组 I、II 和控制组中保留临床审核的实施记录和频率。

i) 数据收集员将每月一次访问干预和控制集群中的 CSComs，在征得设施经理的同意后，将从卫生设施记录（产房登记、产房登记、DHIS2）中收集与 PPH 相关的所有分娩数据，产妇死亡、死产、围产期死亡，以及自她/他上次就诊以来母亲和新生儿与分娩和分娩相关的并发症。 数据收集者还将创建一份设施死产和围产期死亡名单，其中包含姓名和地址，以便在 40 天丧亲期后进行后续口头尸检 (VA)。

ii) 在死产或新生儿死亡的情况下；一位成年人（丈夫/亲戚）将被巧妙地要求为将由数据收集者进行的受访者访谈建议一个方便的时间和地点。 父母/亲属将可以选择是否可以围绕新生儿死产或死亡的事件进行口头尸检（VA 发生在死后 40 天）。 关于口头尸检的更多细节包含在第 20 节中。

iii) 数据收集者还将对她/他的服务区内的所有 CSCom 出生和转诊进行后续家访，并在征得新生儿父母/看护人的同意后填写一份简短问卷（问卷表 II-附件 IV）出生后第 8 天后，记录新生儿的任何并发症/不良事件和当前状况。 如果在家访时母亲或看护人不在，访问将重新安排到最早可用的时间。 如果新生儿死亡，数据收集员将在记录日期、时间以及可能的死因后离开，并在 40 天丧亲期后返回进行口头尸检。 关于口头尸检的更多细节包含在第 20 节中。

对于在出生后第 8 天或之后未完成研究访问的新生儿，将收集医疗机构记录中的所有可用数据，以确定孕产妇和围产期结果（围产期死亡率和发病率）。

iv) 未在 CSCom 分娩但在出生后 7 天内转诊的新生儿的父母将在出生第 8 天或之后由数据收集者进行家庭问卷调查。

干预培训师将收集审计出勤率和内容数据（附件 VI）：

1. 审核日期、时间、参与者及其角色
2. 讨论的问题清单和确定的培训需求
3. 审计后日期进行的培训摘要

4. 受训人员名单（HCP/指定和 CHW）

   19) 现场监督和质量控制 一个由研究经理和协调员组成的国内项目团队在 4 名现场监督官员的帮助下将协调项目活动。 . 除监督外，项目团队还将负责项目活动的所有后勤和监测支持。

   现场主管将负责确保数据收集的质量控制，并与 CSComs 和社区保持密切联系。 他们还将负责随机回查 CSCom 和现场数据，作为数据收集质量控制的一部分。 他们还将确保从现场到研究协调员的及时准确的电子数据传输。 研究经理将全面负责试验的现场管理和监督。

   数据安全监测 数据和安全监测委员会 (DSMB) 将由三人召集，他们是病童医院的 Lisa Pell 博士、马里 USTT 的妇产科医生 Ibrahim TEGUETE 教授和马里 USTT 的儿科医生 Mariam SYLLA 教授具有试验临床领域的专业知识。 DSMB 将负责对试验进展进行独立、充分知情的评估。 它将就是否继续、修改或终止试验向试验 PI 提出建议。 DSMB 将在数据收集的第 6 个月和第 12 个月提供去识别化数据。 研究组的身份将被掩盖，除非 DSMB 确定这些组的身份对于他们的决策是必要的。 DSMB 还可以向 SickKids（主要组织）的 REB 和 Comité d'éthique de la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d'Odonto-Stomatologie de Mali (FMPOS) 提出建议/上报问题。

   研究人员将根据中期分析期间在以下时间 (t) 中点（8 个月）和 12 个月试验时估计的贝叶斯概率，采用伤害停止规则（高于干预组死亡率较高的概率）持续时间（干预后推出（+0.5 个月））。 研究人员将对贝叶斯分析使用怀疑先验，这是一种试图将治疗不太可能不同的信念形式化的分布。 如果 D(t) 至少等于 95%，试验将在时间 t 停止。 D(t) 是干预组的生存函数在时间 t 小于安慰剂组的生存函数的预测概率。

   DSMB 的职能/职责：

   • 从伦理角度评估和监督试验
   • 评估中期数据的质量和完整性
   • 查看招募和参与者保留数据
   • 审查协议和与标准操作程序的偏差
   • 审查任何被认为重要的个别事件
   • 就试验的继续、修改或终止提出建议

   • 根据意外伤害的有力证据或以下所有或任何一项的外部证据，评估提前停止试验的必要性：

     1. 未能遵守研究协议和不遵守招募和保留目标。
     2. 任何可能影响研究结果或损害试验数据机密性的因素（如违反方案、揭密等）； c) 研究之外的因素，例如可能影响参与者安全或研究伦理的科学或治疗发展。

   伦理批准、同意程序、保密性和安全性在加拿大多伦多病童医院寄宿。 获得批准后，将从马里 Koulikoro、Kolokani、Banamba 和 Dioïla 的区域和地区卫生部门获得参与同意和同意。

   参与者同意书将在后续家访和口头尸检中获得新生儿母亲和/或父亲的书面同意。 如果母亲不能同意，她的丈夫或其他在场的成年家庭成员将被要求同意参加研究。 如果受访者无法阅读，将向她/他宣读同意声明，并且受访者用拇指印代替签名将表示同意。 在进行口头尸检和管理干预和控制集群中的家庭问卷之前，数据收集者将向潜在登记者解释风险和好处。 参与者将被告知，他们有权随时退出研究，这样做不会受到处罚，也不会以任何方式影响他们接受任何医疗保健服务的能力。

   道德问题和利益 问卷的设计将尽量缩短访谈时间，因为母亲可能会接受两次访谈；在出生后第 8 天或之后的后续家访中以及在口头尸检的情况下，因此打乱了她的日常生活。

   在死产或围产期死亡的情况下，在接近家人进行口头尸检之前，将遵守文化上适当的时间间隔（40 天）。 受访者将能够跳过他们不愿意回答的任何问题，如果他们不想继续采访，则可以停止采访。 临床检查和培训将以这样一种方式进行，即医疗保健提供者和社区卫生工作者不会感到脆弱或以任何方式受到迫害。

   口头尸检 婴儿在围产期死亡的通知后，数据收集者将在死亡后 40 天进行家访。 父母可以选择是否对新生儿死亡前后的事件进行口头尸检（附件五）。 如果父母双方都在场，将对母亲进行口头尸检。 如果父母不在场，数​​据收集员将询问其中一位父母是否会在 24 小时内回家并参加面谈。 如果父母在 24 小时内不在，数据收集者将对可能在场的成年直系亲属进行口头尸检（按优先顺序排列：死者的成年兄弟姐妹；祖父母；死者的阿姨或叔叔；堂兄弟姐妹）给死者）。 将征得作为访谈对象的家庭成员的同意，如果获得同意，他们将被要求尽其个人所知回答问题。 数据收集者将解释参与口头尸检是自愿的，受访者可以选择回答所有、部分或不回答任何问题，也可以随时选择停止访谈而不会产生任何后果。 根据当地规范，数据收集者必须遵守从新生儿死亡到进行口头尸检之间的 40 天申诉期。 本研究的主要研究者和共同主要研究者在使用与产科原因相关的孕产妇、新生儿和儿童死亡率相关的口头尸检方面具有经验。 没有已知的与口头尸检相关的心理或社会风险，此外，由于参与口头尸检而增加父母时间负担的可能性很小。 口头尸检将由经过培训的数据收集员在受访者家中进行，大约需要 30-40 分钟才能完成。 对于在 CSComs 中分娩的新生儿以及在家中分娩但在围产期转诊至 CSCom 的新生儿，在围产期死亡和死产的情况下将进行口头尸检。 每个完成的口头尸检将由两名当地医生独立审查，并由他们指定死因。 如果两位医生没有给出相同的诊断，则第三位医生（裁决者）将审查这两种死因并指定最终死因。