微创冠状动脉手术的前瞻性队列研究 (PCSMICS)

1. MIDCAB程序介绍

   1. 手术准备：

      全身麻醉，双腔气管插管。 在仰卧位，向右倾斜 15°。 右前胸壁和左后胸壁贴有自动除颤电极，连接体外除颤器。 在左前外侧第 5 肋间隙内做一个 8-10 厘米的小切口进入胸部。

   2. 内乳动脉采集：

      进入胸部后，IMA 通过一种新的微创牵开系统暴露出来。 根据需要获得单个或双侧 IMA。 用电动手术刀 (15J) 将 IMA 与中间段 (非脂肪肌肉覆盖区域) 分开, 自由范围可达第一肋骨至第五或第六肋间 (IMA 分叉处)。

   3. 旁路策略：

      所有手术均在非心肺条件下进行，血管吻合术在腹腔镜心脏稳定器的辅助下进行。 稳定器体积更小，不占用操作空间。 稳定器头部可360度旋转，目标血管可任意角度固定。 双侧乳内动脉、桡动脉和隐静脉均可作为移植血管。 旁路策略与常规旁路手术没有特别不同，包括主动脉（AO）-隐静脉移植（SVG）或桡动脉（RA）-X1-X2-...（序贯吻合），左乳内动脉（LIMA） -右乳内动脉(RIMA)-RA或SVG(Y)-X、RIMA-左前降支(LAD)、LIMA-RA或RIMA或SVG(I)-X1-X2等。

   4. 血管吻合术：

      经心包缝合暴露靶血管，借助心脏稳定器局部固定心脏，插入靶血管分流，避免血流动力学紊乱和心律失常。 血管吻合采用 8-0 聚丙烯缝线。

   5. 主动脉暴露和近端吻合术：

      将纱布放在主动脉后面，用右心包悬吊缝合暴露主动脉，用软链侧壁夹临时阻断主动脉前壁，用3.5mm打孔器在主动脉前壁上打孔，用6-0在AO上吻合SVG或RA聚丙烯缝合线。

   6. 术后处理：患者术后转入心脏ICU病房。 研究者密切观察心电图和心肌酶的变化，保持平均动脉压在70 mmHg以上的灌注压，并使用硝酸酯类药物舒张冠状动脉，开始气管内尽快口服阿司匹林（100 mg，qd）抗血小板治疗插管被移除。 出院前完成胸部 X 光、心脏超声和冠状动脉造影。
   7. 患者选择 由于MIDCAB需要通过外侧切口显露心脏，因此要避免因胸廓畸形、粘连或肥胖导致显露困难； MIDCAB不适用于心功能极低和心脏严重扩大的患者；由于单侧通气的必要性，如术前有严重肺功能不全的患者，也应避免小切口手术。 有关详细信息，请参阅合格和排除标准。

2. 基线匹配问题 MIDCAB在患者选择方面更为严格，如体重、EF%、肺功能等，因此该研究将采用倾向评分法对两组基线进行匹配，以消除基线偏倚。

   基线因素： 一般：性别、年龄、BMI 病史及合并症：吸烟、糖尿病（诊断标准：口服降糖药、胰岛素治疗、HbA1c大于7.0%、餐后血糖大于11.1mmol/L、空腹血糖大于7.0 mmol/L)、中风史(CT显示大面积软化病灶)和存在神经功能障碍(瘫痪、肌肉无力、失语、感觉异常和排尿困难)、高脂血症(给药或入院时血清胆固醇大于5.17mmol/L)或200mg/dl)、高血压(血压大于140/90mmHg未用药)、肾功能不全(透析或血肌酐水平大于140mmol/L)、外周血管疾病(术前超声或CT证实外周血管狭窄大于超过 50%)、既往心脏手术史、既往 PCI 史（球囊扩张或支​​架置入术）

   术前情况：心绞痛分型（稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、非st-t段抬高型心肌梗死、st-t段抬高型心肌梗死）、既往心肌梗死病史（心电图病理性Q波、病灶区节段运动异常）伴有低 EF% 或明确且明确的肌酸激酶 (CK-MB) 或肌钙蛋白 (cTnI) 升高证据，纽约心脏协会 (NYHA) 心功能分级。

   术前检查：肌酐（Cr）、N-末端脑利钠肽原（NT-proBNP）、总胆固醇（TG）和低密度脂蛋白（LDL）水平、术前心功能（EF%、LVEDmm）、SYNTAX评分（通过评估心脏病专家）。

   术前用药（1周内）：阿司匹林、氯吡格雷

3. 统计方法 主要终点12个月MACCE将采用非劣效性方法进行分析。 小切口手术具有创伤小、切口美观等优点。 根据前人研究和文献报道的结果，假设MICS组1年桥血管通畅率为96%，对照组为96%，测试性能β=90%，单尾测试α=0.025 , △=0.06，研究者预计每组样本量需要168，假设drop rate为15%左右，最终每组需要190-200例。 在OPCABG组中，考虑到0.5的倾向得分匹配效率，可能需要更多的病例。

物理成分量表（PCS）的其他主要终点将通过优越的效果测试进行分析。 SF-36量表的PCS评分越高，患者的生理健康状况越好。 根据既往研究和文献报道，CABG术后第30天SF-36量表的平均PCS评分为43分，标准差为10分。 文献报道的具有最小临床意义的SF-36量表PCS差异为2分。通过前期研究，MICS组CABG术后第30天的PCS平均分为50分。 假设MICS-CABG组与OPCABG组PCS评分差异95%置信区间下线大于2，则认为MICS-CABG组PCS评分优于OPCABG组，检验水平α= 0.025（一侧）和检查效率 1-β=0.80。 OPCABG组和MICS组的样本量计算为65例，估计漏诊率为20%，每组至少需要包括82人。

基于以上结论，研究者计算出每组样本量为200例。

建立数据库后建立逻辑回归模型，因变量为手术过程（MICS手术），自变量为基线因素，绘制受试者工作特征曲线（ROC）。 逻辑回归模型将用于计算每个受试者的俯卧得分（PS）。 将采用最近邻匹配法，按照优先匹配法按1:1的比例选择开胸OPCABG病例。

根据意向治疗（ITT）的基本原则，使用整个分析集。 主要指标的分析将包括所有随机受试者，无论他们是否完成测试，数据都将纳入分析。

统计数据包括基线分析、主要终点、次要终点、观察结果和合规指标。 对符合正态分布的计量资料，采用均数±标准差（χ±S，采用t检验）进行统计描述。 非正态分布的测量数据将使用中位数和四分位数（使用方差或非参数测试）进行统计描述。 成绩数据将采用秩和检验进行检验。 计数数据将以百分比的形式统计描述，两个或多个独立的样本率将使用卡方检验进行比较。 Fisher 精确概率分析将用于具有低指数正值（预期值

描述缺失值处理方法：在选择全分析集进行统计分析时，采用最近观测对主要指标缺失值进行估计，

五、伦理与安全 伦理：本研究已经北京大学第三医院伦理委员会审查备案。 每位参与患者入组前均签署知情同意书 安全性：通过预研，MICS是一种安全有效的新型手术方式。 目前，研究人员已经完成了200多个MICS操作。 其中仅2例死亡，统计术后并发症及中期随访结果。 桥血管通畅率和并发症发生率不逊于开胸OPCABG手术。

六、质量控制准入制度：MICS手术受手术空间限制。 多次微创旁路手术虽然目前在我中心可以常规完成，但该手术技术要求高，学习曲线长。 心脏外科将严格执行手术医师准入资格，定期开展旁路手术300例。 例如，在小切口的情况下，只有50例进行过1次以上旁路手术的患者，经科室内部讨论，核心组批准后，才可以进行小切口多桥手术。

保障方案：每例小切口手术，均由3名以上资深外科医生在我中心对患者的临床资料进行术前评估。 严格按照入院标准制定手术方案；股动静脉将常规准备用于紧急体外循环 (CPB) 和主动脉内球囊泵 (IABP) 植入。 如出现出血、不可控的血流动力学紊乱和恶性心律失常，则转开胸手术。

终止研究标准：

为确保所有候选人的安全，将成立质量和安全管理小组，以监测MICS组的并发症和主要安全指标。 每月收集数据以监测严重并发症（死亡、MACCE、计划外血运重建、再手术等）。当任何严重并发症发生超过 5 例时，我们的研究将终止。