Nová kombinovaná léčba osteoporózy u mužů (Osteo-Men)

NOVÁ KOMBINOVANÁ TERAPIE OSTEOPOROZY U MUŽŮ

1. Zázemí pro studium

   Jaké je riziko osteoporotických zlomenin u mužů a proč muži ztrácejí kostní hmotu? Osteoporóza je u mužů opomíjený stav. Přesto muži utrpí přibližně 30 % z 1,5 milionu zlomenin, ke kterým dochází ročně v USA. Zlomeniny jsou drahé. Odhadované náklady jsou minimálně 20 miliard dolarů ročně. Toto číslo se nepochybně podstatně zvýší, jak populace stárne. Navíc tyto náklady neberou v úvahu osobní a společenskou zátěž zlomenin, zejména zlomenin kyčle. Jeden ze 6 mužů utrpí zlomeninu kyčle, než dosáhne věku 90 let. Muž, který si v jakémkoli věku zlomí kyčel, má po této zlomenině větší postižení a je mnohem méně pravděpodobné, že poté znovu získá schopnost chodit a žít samostatně. Muži mají také větší riziko úmrtí na komplikace zlomenin kyčle. Celkově je roční mortalita u pacientů, kteří utrpěli zlomeninu kyčle, ~20 %. Úmrtnost u mužů se zlomeninami kyčle je však ohromující vysoká, a to ~37,5 % v prvním roce.

   Patofyziologie úbytku kostní hmoty u stárnoucích mužů se v důležitých ohledech liší od postmenopauzální osteoporózy. Úbytek kostní hmoty související s věkem u mužů začíná v 6. dekádě, přičemž důležitou roli hrají nutriční a hormonální abnormality. Mezi přispívající faktory patří snížená střevní absorpce Ca, nedostatek nebo nedostatek vitaminu D a sekundární (2o) hyperparatyreóza (HPT). Hladiny testosteronu s věkem u mužů klesají a stejně tak klesají i hladiny estradiolu. Značné důkazy podporují důležitou roli estradiolu při udržování kostní hmoty u mužů i žen. Muži s věkem ztrácejí trabekulární i kortikální kostní hmotu. Trabekulární kost se u mužů spíše ztenčuje než perforuje, jako je tomu u žen, a nadměrná přestavba kortikální kosti je dominantní silou u starších mužů. U mužů apozice periostální kosti nedrží krok s endosteální resorpcí a kosti slábnou. Při minimálním traumatu může dojít ke zlomeninám z křehkosti. Snížená tvorba kosti je tedy klíčovým mechanismem, který je základem ztráty kostní hmoty u mužů, více než vysoká míra kostní resorpce pozorovaná u postmenopauzálního nedostatku estrogenu. Z těchto důvodů mohou anabolické režimy, které zvyšují tvorbu kosti, dosáhnout lepších klinických výsledků u mužů ve srovnání s běžně používanými antiresorpčními látkami. Tato studie bude testovat novou anabolickou kombinovanou terapii u mužů.

   Jak účinné jsou současné způsoby léčby osteoporózy u mužů? K léčbě osteoporózy u mužů bylo schváleno několik činidel Food and Drug Administration (FDA): bisfosfonáty; denosumab; a teriparatid (TPTD) nebo parathormon (PTH) (1-34). Ve studiích zahrnujících muže bylo prokázáno, že tyto látky zvyšují kostní minerální hustotu (BMD) pomocí duální energetické rentgenové absorptiometrie (DXA) na klíčových místech skeletu, kvantitativně podobné jejich účinkům u žen po menopauze. Pouze v několika vhodně řízených studiích došlo ke snížení výskytu vertebrálních zlomenin u mužů s vysokým rizikem a/nebo u mužů na androgenní deprivační terapii.

   Intermitentní injekce TPTD jsou přitažlivé jako léčba osteoporózy u mužů, protože látka má silné anabolické účinky. TPTD zvyšuje tvorbu kosti, což se projevuje zvýšenými biochemickými markery aktivity osteoblastů (OB), jako je N-terminální propeptid kolagenu typu 1 (P1NP) a kostní specifická alkalická fosfatáza (BSAP) v krvi, a přímou histomorfometrickou kvantifikací tvorby kosti a rychlosti apozice minerálů. TPTD také zlepšuje mikroarchitekturu kosti pomocí mikro-CT (trabekulární tloušťka a konektivita) a zvyšuje zrání nebo počet cirkulujících osteogenních prekurzorů a kmenových buněk v krvi u postmenopauzálních žen. TPTD in vitro stimuluje proliferaci mezenchymálních kmenových buněk a jejich zapojení do linie OB jako osteoprogenitorů. PTH (1-34) také zvyšuje diferenciaci časných OB a produkci matrice, blokuje apoptózu OB a osteocytů a snižuje produkci sklerostinu inhibitoru Wnt osteocyty. Anabolické účinky léčby PTH v definovaném časovém rámci (18 až 24 měsíců u lidí) – nazývané „anabolické okno“ – zlepšují pevnost kostí a v konečném důsledku snižují páteř a nevertebrální zlomeniny. V průběhu času však PTH stimuluje produkci aktivátoru receptoru nukleárního faktoru kappa B ligandu (RANK-L) buňkami rané linie OB a RANK-L zvyšuje produkci osteoklastů (OC). To zvyšuje kostní resorpci, což omezuje další zisky BMD s PTH. Výzvou při navrhování optimálních léčebných režimů s PTH je maximalizace jeho anabolické aktivity a zároveň zkrocení jeho katabolických účinků na kosti.

   Klinické studie s TPTD [rekombinantní lidský PTH (1-34)] nebo syntetický lidský PTH (1-34) u mužů jsou omezeny na několik studií s malým počtem mužů. Orwoll a kolegové randomizovali 437 mužů do 3 skupin: placebo (PBO) vs 20 (dávka následně schválená FDA) nebo 40 ug TPTD denně. Léčení však absolvovali v průměru jen 11 měsíců. Kurland a kolegové randomizovali 23 mužů k syntetickému PTH (1-34) (400 IU nebo ~25 ug/den; N=10) nebo PBO (N=13) po dobu 18 měsíců. Finkelstein a kolegové v rámci kombinované studie randomizovali 27 mužů k syntetickému PTH (1-34) po dobu 24 měsíců (37 ug/den). Tato studie tedy použila dvojnásobek schválené dávky PTH (1-34). Walker a kolegové randomizovali muže k risedronátu (35 mg/týden) (N=10), TPTD (20 ug/den) (N=9) nebo kombinaci (N=10) po dobu 18 měsíců. V těchto studiích vzrostla BMD o ~6-14% v bederní páteři ao~2-4% v krčku stehenní kosti při 11-18měsíční léčbě [s 20 nebo 25 ug PTH (1-34)/den]. Vyšší dávky PTH (1-34) (37 nebo 40 ug/den) vyvolaly ještě větší odezvy na obou místech (2-3krát více). To naznačuje, že silnější anabolické účinky lze u mužů dosáhnout v těchto krátkých časových rámcích. Tyto dávky jsou však hůře tolerovány a výzkumníci je neplánují použít. Navrhovaná studie bude spíše používat dávku TPTD schválenou FDA (20 ug/den) formou denní subkutánní injekce.

   Kombinační studie PTH (1-34) s alendronátem nebo TPTD s risedronátem přesvědčivě neprokázaly synergické účinky na BMD u mužů. Studie s kombinací TPTD a denosumabu prokázala aditivní účinky kombinace, ale byla provedena u žen. Několik důležitých otázek o léčbě TPTD u mužů nebylo nikdy řešeno. Lze mezi nimi TPTD výhodně kombinovat s jiným „bone-aktivním“ lékem, který má podobný nebo jiný mechanismus účinku? Výzkumníci v oboru vědí pouze to, že přidání PTH (1-34) k alendronátu u mužů nevyvolává aditivní účinky. Tato studie bude testovat hypotézu, že současná aktivace CaSR (kalcimimetikem) synergizuje s aktivací PTH-R (pomocí TPTD) a vytváří větší anabolické účinky u mužů, což se odráží ve změnách BMD a markerů kostního obratu (BTM) ve srovnání se samotným TPTD. Jedná se o novou kombinovanou terapii, která je dobře podporována v preklinických studiích.

2. Vědecký předpoklad pro plánovanou intervenci Toto je první studie kombinované léčby osteoporózy na lidech. Oba léky, které budou použity ve studii, byly schváleny FDA po mnoho let a byly použity na klinice u stovek tisíc pacientů po celém světě: TPTD pro léčbu osteoporózy u žen a mužů a cinakalcet pro léčbu různých forem HPT u žen a mužů. Dvě látky, které mají být použity ve studii, nebyly dosud testovány v kombinovaném formátu, který bude proveden v této studii.

   Níže jsou shrnuta předklinická data od mladých (12 týdnů starých) a starších (12 měsíců starých) samců a samic myší.

   Předklinické studie: Kombinované PTH(1-34) a kalcimimetikum mají výrazné anabolické účinky na kost u myší Oba extracelulární Ca-sensing receptory (CaSRs) a PTH receptory (PTH-Rs) hrají ústřední roli v kontrole kostní remodelace. U podmíněně (nebo tkáňově specifických) knockout myší bylo prokázáno, že CaSR hrají klíčovou roli ve vývoji skeletu a ve funkci OB a osteocytů u několika skupin. Taková práce podporuje myšlenku, že vysoký extracelulární [Ca] ([Ca]e), působící prostřednictvím CaSR, je "anabolická dráha" v kosti, podobná intermitentní PTH (1-34) stimulaci PTH-R signalizace v kosti. Několik skupin zjistilo, že přímá aktivace CaSR v buňkách linie OC snižuje jejich přežití, genovou expresi a resorpční funkci. To naznačuje, že zesílené OB a potlačená funkce OC by mohly být dosaženy aktivací CaSR v různých populacích kostních buněk.

   Na základě této práce u myší a známé úlohy peptidů PTH jako kostních anabolických činidel u lidí byly provedeny studie na myších, aby se ověřila hypotéza, že současná aktivace PTH-R a CaSR má synergické účinky na kostní hmotu. Dospělí samci myší, kterým byly podávány intermitentní subkutánní (SC) injekce PTH(1-34) (40-80 ug/kg) a kalcimimetika NPS-R568 (20 umol/kg) po dobu 4-6 týdnů, vykazovali dramatické synergické anabolické účinky na kostní hmotu a sílu. Samotné injekce PTH (1-34) významně zvýšily trabekulární (Tb) kostní hmotu [Tb objem kosti/objem tkáně (BV/TV)] pomocí mikro-CT v distálním femuru a také tloušťku Tb (TbTh) (p<0,05) . Souběžné injekce PTH (1-34) a NPS-R568 měly významně větší účinky na Tb BV/TV a TbTh (o ~21 %; p<0,01), zatímco injekce NPS-R568 samotné neměly žádný účinek. Jedná se o velké účinky na kostní hmotu, jak je stanoveno vysoce citlivými metodami – mikro CT a kostní histomorfometrií. Posledně jmenovaný je zlatým standardem pro testování účinků intervence na dynamické kostní metabolické procesy. Tato kombinovaná terapie také vyvolala kostní mikroarchitektonické změny (více destičkovité trabekuly), kompatibilní s mechanicky pevnější kostí.

   Kortikální (Ct) kost je typicky méně ovlivněna léčbou PTH (1-34). Nicméně v těchto experimentech, kdy byla Ct kost v tibiofibulární junkci (TFJ) hodnocena pomocí mikro-CT, bylo jasné, že kombinované injekce PTH (1-34) a NPS-R568 způsobily dramatické zvýšení CtTV, CtBV a CtTh 8-10 % (p<0,05). Tato práce tedy prokázala jasnou „anabolickou synergii“ současné aktivace PTH-R a CaSR na kostech Tb i Ct u dospělých samců myší – nálezy potenciálně klinicky významné a vysoce relevantní pro navrhovanou studii. Podobné a na dávce závislé zvýšení bylo pozorováno u Tb kosti obratlů L5 [v BV/TV, TbTh a počtu Tb (N); p<0,05 nebo p<0,01] a v jejich Ct kosti na TFJ (CtTV, CtBV a CtTh; p<0,05) u starších samic myší.

   Dynamická histomorfometrie na vzorcích kostní biopsie u myší tyto výsledky podpořila. Denní injekce po dobu 6 týdnů samotného TPTD indukovaly podstatnou tvorbu kosti fluorescenčním tetracyklinovým značením z Ct kostních řezů. Tvorba kostí byla podstatně zvýšena současným podáváním kalcimimetika NPS R568. Kvantitativní analýzy kostních parametrů Tb a Ct (N=12 myší/skupina) podpořily data mikro-CT, což ukazuje na robustně silný nárůst kostní hmoty s touto kombinací. Mechanickým testováním myších stehenních kostí byla testována pevnost kostí a bylo zjištěno, že kosti jsou silnější (větší energie do selhání) u samců myší léčených kombinací PTH/NPS-R568 vs. PTH (1-34) + vehikulum.

3. Odůvodnění studie Osteoporóza a invalidita související se zlomeninami jsou důležitými zdravotními problémy u starších mužů. Zlomeniny zvyšují úmrtnost. Muži, kteří si zlomí kyčle, mají dvojnásobnou úmrtnost než ženy, které utrpěly stejné zlomeniny kyčle. Několik léků je schváleno k léčbě osteoporózy u mužů [bisfosfonáty, denosumab a teriparatid (TPTD) nebo PTH(1-34)], ale existuje jen malý přehled o tom, jak je co nejúčinněji používat. TPTD má velkou přitažlivost pro léčbu osteoporózy u mužů, protože podstatně zlepšuje kostní hmotu, obnovuje mikroarchitekturu, zlepšuje pevnost kostí a redukuje zlomeniny. Málo je známo o nejlepších způsobech, jak využít TPTD při léčbě mužské osteoporózy. Měl by být používán pouze jako monoterapie nebo vede k největšímu přínosu současné nebo následné použití s ​​jinými látkami? Navrhovaná klinická studie je snahou otestovat novou kombinovanou terapii osteoporózy u mužů na základě vzrušujících preklinických nálezů u myší. Je známo, že TPTD dosahuje svých anabolických účinků stimulací PTH-R v buňkách řady OB. Kalcimimetika napodobují účinky vysokých extracelulárních koncentrací vápníku ([Ca]e) aktivací CaSR exprimovaných v mnoha typech buněk včetně OB a OC v kosti.

   A. Specifické cíle a testované hypotézy Aby se vyřešila hypotéza, že současná aktivace CaSR a PTH-R vyvolává synergické anabolické účinky na kost, bude provedena dvojitě zaslepená, PBO kontrolovaná studie u 48 mužů s testováním nízké BMD, nový kombinovaný režim. Starší mužští veteráni s nízkou BMD pomocí DXA budou randomizováni do 2 léčebných ramen: TPTD+cinakalcet vs. TPTD+PBO. Koncovými body účinnosti budou změny BMD pomocí DXA a marker kostního obratu (BTM) P1NP (cíl 1). Farmakodynamické (PD) účinky kombinovaného režimu vs. monoterapie budou profilovány (sérový Ca, PTH) a potvrzena bezpečnost (cíl 2). Podskupina 24 pacientů (12/léčebné rameno) podstoupí podrobné akutní (8hodinové) hodnocení PD a klinické sledování v UCSF CRC (Clinical Research Center). Bezpečnost bude hodnocena u všech subjektů studie s monitorováním Ca v séru a 24hodinovém monitorování Ca v moči a s nežádoucími účinky (AE) a klinickým hodnocením. Ačkoli oba léky použité v této studii jsou schváleny FDA (TPTD, 20 ug/den pro osteoporózu; cinakalcet, 30 mg/den pro HPT), je zavedena aplikace IND (Investigational New Drug), která tuto kombinaci léků podává.

   B. Cíle a hypotézy studie CÍL 1: Stanovit účinky léčby TPTD+cinakalcet ve srovnání s TPTD+PBO na BMD a kostní metabolismus u mužů s nízkou kostní hmotou pomocí hodnocení odpovědí v bederní páteři (LS) BMD (primární cíl) a BMD krčku femuru (FN) a hladiny P1NP.

   V tomto cíli jsou testovány 2 hypotézy. Hypotéza 1a navrhuje, že odpovědi BMD na kombinovanou TPTD+cinakalcet jsou vyšší než ty indukované TPTD+PBO. LS BMD obvykle rychle a robustně reaguje na TPTD a je konečným bodem studie. Změny ve FN BMD, místo, které často reaguje pomaleji a mají menší rozsah, jsou konečným bodem 2o. DXA měření budou provedena a analyzována, jak je popsáno níže. Subjekty budou léčeny po dobu 11 měsíců (48 týdnů). Všechny subjekty budou dostávat doplňky Ca a vitamin D3 po celou dobu studie. Hypotéza 1b navrhuje, že marker tvorby kosti P1NP se zvyšuje ve větší míře při kombinaci TPTD+cinakalcet oproti TPTD+PBO. P1NP je nejlépe ověřeným biomarkerem účinku TPTD a rychle a silně reaguje na anabolickou terapii, změna P1NP po 3 měsících (12 týdnech) po zahájení léčby je klíčovým koncovým bodem studie.

   CÍL 2: Stanovit farmakodynamické (PD) odpovědi na podávání studovaného léku u mužů s nízkou kostní hmotou hodnocením akutních a chronických změn v séru [Ca] a plazmě intaktního PTH po podání léku a změn ve vylučování Ca močí.

   V PD studiích jsou testovány 2 hypotézy s tímto cílem, který je zaměřen na stanovení fyziologických odpovědí a potvrzení bezpečnosti této kombinované terapie. Hypotéza 2a navrhuje, že sérum [Ca] neklesne na >5 % pod spodní hranice normálního rozmezí v reakci na podávání studovaných léků. Po randomizaci zahájí subjekty dávkování 2 studovaných léků. Nejprve se provede základní odběr vzorků (lék před studiem) a poté bude subjektům odebrána krev na sérum [Ca], albumin a PTH ve specifických časových bodech během 8 hodin po podání studovaných léků. Jak je zřejmé z literatury o působení PTH in vivo, TPTD má tendenci zvyšovat sérum [Ca], zatímco u cinakalcetu se očekává, že snižuje intaktní PTH a tím sérum [Ca] obvykle přechodně. Předpokládá se, že účinky těchto 2 léků, o nichž je známo, že působí v podobných časových intervalech u lidí, budou mít tendenci se vzájemně kompenzovat, takže sérum [Ca] zůstane stabilní a v normálním rozmezí u subjektů užívajících kombinaci (TPTD +cinakalcet). Obecně platí, že u většiny pacientů užívajících TPTD a u většiny pacientů užívajících cinakalcet by mělo dojít k vymizení účinků léku dříve, než uplyne 24 hodin po podání dávky. Na základě této kinetiky se neočekává, že by kombinovaná léčba vyvolala velké změny v ustáleném stavu v séru [Ca]. Přinejmenším se očekává, že jakékoli snížení [Ca] v séru bude mírné (a přechodné) a hladiny v ustáleném stavu neklesnou >5 % pod spodní hranici normálního rozmezí. To bude pečlivě hodnoceno, a to jak akutně ve studii PD [u 24 subjektů (12/léčebné rameno)], tak chronicky vyšetřením séra [Ca] před podáním dávky během celé studie (u všech subjektů). Intaktní PTH bude monitorován jako explorativní cílový bod, protože hladiny PTH v séru mohou při chronické léčbě cinakalcetem klesnout. Určení změn v endogenní sekreci PTH může být důležité pro plné pochopení PD souběžné léčby TPTD + cinakalcet.

   Hypotéza 2b navrhuje, že vylučování Ca močí nepřesahuje 350 mg/24 hodin u subjektů užívajících studované léky. Z těchto důvodů bude tento parametr během studie pečlivě studován. Za prvé, TPTD může zvýšit hladinu Ca v moči v důsledku zvýšené absorpce Ca ve střevech [díky zvýšenému 1,25(OH)2 vitaminu D] a zvýšené mobilizaci Ca z kosti (přímé působení PTH). Oba účinky zvyšují filtrovanou zátěž Ca, což může zvýšit Ca v moči. Za druhé, kalcimimetika mohou stimulací renálních CaSR také zvýšit hladiny Ca v moči. Hypotéza 2b je založena na pozorování, že muži léčení samotnou TPTD nevylučovali >350 mg Ca/24 hodin podle údajů z předchozích klinických studií. Kromě toho předchozí studie u pacientů s 1o HPT neprokázaly významnou hyperkalciurii způsobenou cinakalcetem. Údaje o Ca v moči u normálních subjektů užívajících kalcimimetika jsou však omezené. Pokud je výsledkem kombinované terapie chronická hyperkalciurie, existuje potenciál pro následky (renální kameny, možná renální insuficience), o kterých je klíčové vědět. Stanovení Ca v moči v průběhu studie jsou tedy kritickými cílovými body bezpečnosti.

   C. Primární a sekundární cíle Jako primární cíl bude studie zkoumat účinky na LS BMD pomocí DXA léčby kombinací TPTD (PTH 1-34) + placebo vs TPTD + perorální kalcimimetikum cinakalcet u mužů s nízkou kostní hmotou nebo osteoporózou .

   Studie má dva sekundární cíle: (1) zhodnotit účinky kombinace TPTD (PTH 1-34) + placebo vs. TPTD + perorální kalcimimetický cinakalcet na FN BMD pomocí DXA u mužů s nízkou kostní hmotou nebo osteoporózou; a (2) vyhodnotit účinky kombinace TPTD (PTH 1-34) + PBO vs. TPTD + perorální kalcimimetický cinakalcet na sérum markeru tvorby kosti P1NP u mužů s nízkou kostní hmotou nebo osteoporózou.

   Hodnocení bezpečnosti bude zahrnovat stanovení (a) akutních a chronických změn koncentrací sérového Ca ([Ca]) a plazmatického intaktního PTH po podání studijních léků v obou léčebných ramenech v 8hodinové PD studii; a (b) změny ve 24hodinovém vylučování Ca v moči (v průběhu celé 11měsíční studie) s oběma léčebnými režimy.

4. Návrh a protokol studie

A. Subjekty Bude 48 mužů randomizovaných do jednoho ze dvou léčebných ramen: TPTD + tableta PBO (N=24) nebo TPTD + tableta cinakalcetu (N=24). K účasti budou vyzváni muži všech etnických a rasových skupin. DXA sken provedený při screeningu bude použit k určení, zda muž splňuje BMD kritéria pro zařazení do studie.

B. Kritéria zahrnutí a vyloučení pro subjekty – popsaná jinde v přihlášce

C. Study Drugs and Supplements Teriparatid (TPTD) nebo PTH 1-34, které budou získány z komerčních zdrojů a budou podávány v dávce 20 mcg denně, SC injekcí. Cinacalcet nebo sensipar, perorální kalcimimetikum, bude podáváno perorálně v dávce 30 mg denně.

Kontrolou PBO bude zakoupená "placebová" tableta, která bude zabalena přesně stejným způsobem jako cinakalcet. Doplňky ve formě tablet s citrátem vápenatým (200 nebo 500 mg tablety) budou subjektům podávány v obou léčebných ramenech spolu s vitamínem D3 (1 000 mezinárodních jednotek) denně ústy. Doplňky vápníku budou upraveny spolu s posouzením příjmu vápníku v potravě tak, aby bylo dosaženo celkem ~1 000 mg elementárního vápníku denně.

D.Studijní měření V průběhu pokusu bude provedeno několik typů měření.

1. BMD bude měřena v LS, kyčli a poloměru pomocí DXA na UCSF CTSI CRC. Trabekulární kostní skóre (TBS) bude také stanoveno z dat shromážděných během DXA hodnocení bederní páteře pomocí komerčně dostupných softwarových aplikací dostupných v centru výzkumníků.
2. Biochemické markery kostního obratu (BTM) a metabolity vitaminu D budou měřeny během studijních návštěv včetně následujících: sérový P1NP, sérový C-telopeptid (CTX), kostní specifická alkalická fosfatáza (BSAP), osteoprotegerin (OPG), RANK-L a 1,25 (OH)2 vitaminu D.
3. Příjem Ca ve stravě bude posouzen pomocí dotazníku Block Food Frequency Questionnaire.
4. Během studie bude probíhat testování PD. To bude zahrnovat posouzení akutních změn sérových hladin Ca, albuminu, fosfátu a PTH během akutního podávání studovaných léčiv během 8hodinového PD testu na klinice při randomizační návštěvě studie; stanovení chronických změn v sérových hladinách vápníku a PTH během celé studie s podáváním kombinací studovaných léčiv (11 měsíců studie); studium chronických změn vápníku v moči při studijních návštěvách během celé studie.

5. V průzkumných studiích budou mononukleární buňky periferní krve (PBMC) odebírány odběrem krve účastníků a vzorky frakcionované na buňky OB a OC linie, aby se zjistilo, zda tyto dva léčebné zásahy mění hladiny a vlastnosti (markery genové exprese) cirkulující populace těchto buněk.

   E. Délka studie a studijní návštěvy Subjekty budou studovat přibližně 12-13 měsíců. Screening bude proveden při 2 samostatných návštěvách. Poté bude následovat zaváděcí období v délce 4 týdnů pro způsobilé subjekty. Intervenční období bude trvat 11 měsíců (48 týdnů).

   Screening bude proveden prostřednictvím telefonického hovoru za účelem zahájení kontaktu, popisu studie a nastavení návštěvy za účelem dosažení informovaného souhlasu a provedení screeningového DXA skenu. Existují dvě screeningové návštěvy, první bude zahrnovat získání DXA skenu a druhá bude zahrnovat laboratorní testování, kompletní anamnézu a fyzické vyšetření, které se má provést. Následovat bude zaváděcí období, během kterého účastník užívá pouze doplňky vápníku a vitaminu D po dobu 4 týdnů.

   Randomizační návštěva bude zahrnovat laboratorní testování a u 12/24 subjektů v každém rameni 8hodinovou studii PD. Subjekty budou náhodně rozděleny do jednoho z léčebných ramen studie a budou vyučováni, aby denně užívali injekce a tablety studijního léku (cinakalcet vs. PBO). V týdnu 1 bude u subjektů provedeno laboratorní testování a telefonická návštěva. Poté, ve 4., 8., 12., 20., 24., 36. a 48. týdnu proběhne laboratorní testování krve a moči, hodnocení nežádoucích účinků a klinické sledování. Při poslední návštěvě (48. týden, přibližně 11 měsíců) bude provedeno kontrolní DXA skenování.

   F. Časová osa hlavních studijních postupů a intervencí (Po=měsíc)

   Prohlídka prohlídky 1

   -Informovaný souhlas, DXA/TBS

   Prohlídka 2

   – anamnéza, fyzikální vyšetření, vitální funkce, screeningové laboratoře (krev, moč), dotazník o frekvenci jídla, AE, souběžné léky, výuka perem, vydávané doplňky

   Randomizační návštěva – studie PD, vitální funkce, laboratoře (krev, moč), AE, souběžná medikace, výuka perem, výdej doplňků a studijních léků, odebraná extra krev a PBMC, kontrola příjmu Ca/vitamínu D

   1. týden Návštěva

   -Laboratorní testy, AE, souběžná medikace, kontrola příjmu Ca/vitaminu D

   Týden 4 (1 měsíc) Návštěva -Vitální funkce, laboratoře (krev, moč), AE, souběžná medikace, výuka v peru, výdej doplňků a studijních léků, odběr krve a PBMC navíc, kontrola příjmu Ca/vitamínu D

   Návštěva v týdnu 8 (2 Po).

   -Vitální funkce, laboratoře (krev, moč), AE, souběžné léky, výuka perem, výdej doplňků a studijních léků, odebraná extra krev a PBMC, kontrola příjmu Ca/vitamínu D

   Návštěva v týdnu 12 (3 Po).

   -Vitální funkce, laboratoře (krev, moč), AE, souběžné léky, výuka perem, výdej doplňků a studijních léků, odebraná extra krev a PBMC, kontrola příjmu Ca/vitamínu D

   Týden 20 (5 Po) Návštěva – Vitální funkce, laboratoře (krev), AE, souběžná medikace, výuka pomocí pera, výdej doplňků a studijních léků, odběr krve navíc, kontrola příjmu Ca/vitamínu D

   Návštěva v týdnu 24 (6 Po).

   -Vitální funkce, laboratoře (krev, moč), AE, souběžné léky, výuka perem, výdej doplňků a studijních léků, odebraná extra krev a PBMC, kontrola příjmu Ca/vitamínu D

   Návštěva v týdnu 36 (9 Po).

   -Vitální funkce, laboratoře (krev, moč), AE, souběžné léky, výuka perem, výdej doplňků a studijních léků, odebraná extra krev a PBMC, kontrola příjmu Ca/vitamínu D

   Návštěva v týdnu 48 (11 Po).

   -DXA, TBS, anamnéza, fyzikální vyšetření, vitální funkce, laboratoře (krev, moč), AE, souběžné léky, odebraná extra krev a PBMC, kontrola příjmu Ca/vitaminu D

5. Analýza studie

Plán statistické analýzy

Statistika bude zahrnovat deskriptivní i analytické přístupy. Bude použit přístup intence-to-treat (ITT), přičemž do analýzy budou zahrnuti všichni randomizovaní muži. U každého randomizovaného subjektu budou shromážděna kompletní data z následného sledování, bez ohledu na adherenci. Budou provedeny 2o analýzy podle protokolu, omezené na ty, kteří zůstali na medikaci, a na ty, kteří mají kompletní data. Veškeré statistické testování bude provedeno na nominální úrovni 0,05 bez úprav pro vícenásobná srovnání.

Analýza primárního koncového bodu

Ke stanovení účinků 11měsíční léčby TPTD+cinakalcet ve srovnání s TPTD+PBO na LS BMD (primární cíl) Testování hypotézy 1o pro účinek 2 léčebných ramen na % změnu LS BMD použije t-test s hladinou oboustranné významnosti 0,05. Rozsah chybějících údajů bude vykazován ve všech statistických analýzách. Očekává se, že celková míra chybějících údajů bude nízká, protože vyšetřovatelé se pokusí získat BMD po 11 měsících pro všechny muže, bez ohledu na užívání léků. 1o analýzy budou neupravené. S použitím standardních statistických metod a průměrů a SD z publikovaných studií TPTD, velikost účinku (skutečný rozdíl v průměrech mezi léčenými skupinami), kterou lze detekovat na základě srovnání t-testu mezi léčenými skupinami změny v LS BMD s pevnou velikostí vzorku bylo vypočteno 24/skupinu. I když 20 % subjektů bylo ztraceno při sledování a nepřispělo k 11měsíčním datům LS BMD, při velikosti vzorku 40 je studie schopna detekovat rozdíl mezi skupinami tak malý, jako jsou 4,0 %. Rozdíl mezi léčebnými režimy ~ 4 % (např. průměrné zvýšení LS BMD v TPTD + PBO o 5 % oproti 9 % zvýšení ve skupině s kombinací) by byl velikostí účinku pro BMD v rozsahu, který by byl klinicky slibný a podporoval sledování další studie této kombinované terapie osteoporózy.

Analýza sekundárních koncových bodů

Stanovit účinky 11měsíční léčby TPTD+cinakalcet ve srovnání s TPTD+PBO na FN BMD a hladiny markeru kostní tvorby P1NP (sekundární cíle).

Pro FN BMD a pro logaritmus změny P1NP bude použit podobný přístup, jaký bude použit pro primární cílový bod výše. Na základě průzkumu budou změny TBS od výchozího stavu do konce studie analyzovány jako BMD. Všechny hypotézy budou testovány na nominální hladině 2-stranné významnosti 0,05 bez formální úpravy pro vícenásobná srovnání. Při analýze výsledků 2o a v jiných analýzách 2o se uznává, že by to mohlo zvýšit míru chyb 1. typu v důsledku vícenásobného testování. Aby se tyto obavy zmírnily, budou jasně rozlišeny koncové body 1o a 2o a také průzkumné analýzy. Bude se zkoumat konzistence mezi více cílovými body a bude se postupovat opatrně při interpretaci marginálně významných zjištění, zejména neočekávaných výsledků, které nejsou motivovány apriorními hypotézami. Rozsah chybějících údajů bude vykazován ve všech statistických analýzách. Očekává se, že celková míra chybějících údajů bude nízká, protože bude učiněn každý pokus o získání BMD v 11. měsíci a P1NP ve 3. měsíci pro všechny muže, bez ohledu na užívání léků. 1o analýzy budou neupravené.

Tato studie má 80% sílu (s alfa = 0,05) pro detekci rozdílu mezi skupinami ve změně FN BMD jen 3,5 %. Protože účinky TPTD na FN BMD v krátkodobých studiích jsou malé, uznává se, že +3,5 % může být ambiciózní rozdíl mezi léčbami BMD kyčle. Bodové odhady však mohou naznačit, zda má kombinace lepší účinky na BMD v kyčli, a pomoci výzkumníkům při plánování budoucích studií této kombinace.

Distribuce změny P1NP není v mnoha studiích gaussovská, což vyžaduje log transformaci (log poměr) a zpětnou transformaci pro prezentaci. S použitím údajů ze studie PaTH (Parathyroid Hormone and Alendronate for Osteoporosis) o 3měsíční změně P1NP byla zpětně transformovaná průměrná změna (95% CI) +148 % (117 %, 183 %). Na základě SD logaritmického poměru v PaTH poskytne velikost vzorku 40 (20/skupina, za předpokladu 20 % nedokončených) 80% výkon s alfa=0,05 k detekci rozdílu +137 % (např. od 148 % do 285 %) mezi odpověďmi P1NP u mužů léčených TPTD+cinakalcet vs. TPTD+PBO.