Empirická terapie koinfekce helminty ke snížení progrese onemocnění HIV-1 (THE or PHE)

ÚVOD A VÝCHODISKA: VÝCHODISKA, VÝZNAM A ODŮVODNĚNÍ

• Epidemiologie HIV-1 a helmintových infekcí v Africe: Více než dvě třetiny všech jedinců infikovaných HIV-1 žijí v Africe. Jen v Africe se letos objeví očekávané 4 miliony nových infekcí. Zatímco antiretrovirové terapie (ART) nabízejí naději na zastavení této obrovské katastrofy veřejného zdraví, realita je taková, že mnoho jedinců nemá přístup k ART. Kromě toho se miliony jedinců infikovaných HIV dosud nekvalifikují pro ART na základě klinických nebo imunologických kritérií stagingu. Strategie alternativní péče k oddálení imunosuprese a snížení infekčnosti jsou kriticky potřebné. Léčba koinfekcí, které jsou převládající v oblastech s vysokou séroprevalencí HIV-1, může být jednou ze strategií, jak tuto potřebu řešit.

Helminti představují jedny z nejčastějších infekcí lidí na celém světě. Odhaduje se, že více než polovina všech jedinců žijících v subsaharské Africe je infikována alespoň některými druhy půdních helmintů. Mapování distribuce sérologické prevalence HIV-1 a prevalence hlístové infekce odhalilo pozoruhodné geografické podobnosti.

Nedávno jsme provedli rozsáhlou studii hlístové infekce mezi dospělými infikovanými HIV-1 na několika místech v Keni. Zatímco míra koinfekce hlísty je nejvyšší v lokalitách Kilifi a Nyanza, existuje významná míra koinfekce i v širší oblasti Nairobi.

Zjistili jsme také, že zatímco měchovec byl nejběžnějším helmintem identifikovaným v této kohortě, typ hlístové infekce se významně lišil podle umístění.

• Imunologie koinfekce hlísty: Bylo prokázáno, že infekce hlísty má hluboké účinky na imunitní systém. Chronická helmintová infekce vede k dominantnímu Th2 imunitnímu profilu, anergii vůči různým antigenům a významné aktivaci imunitního systému. Tyto změny naznačují, že koinfekce hlísty může významně ovlivnit imunitní odpověď hostitele na replikaci a kontrolu viru HIV-1. Taková imunitní dysregulace může také zvýšit expresi koreceptoru HIV a vést k buněčné populaci náchylnější k infekci HIV.

• Th1/Th2 imunitní zkreslení: Důležitým imunologickým důsledkem helmintové infekce je polarizace imunitní odpovědi na podskupinu TH2. Tato imunitní modulace hlístovými druhy se zdá být důležitá pro zmírnění zánětu zprostředkovaného buňkami TH1 a následného poškození tkáně hostitele. Taková modulace může být škodlivá pro hostitele infikovaného HIV-1 omezením imunitní odpovědi Th1, která může být důležitá pro kontrolu replikace HIV-1. Odpověď TH2/TH1 na infekci je přímo ovlivněna biologií parazita. Infekce hlísty má za následek vznik specifických makrofágů vyvolaných nematody (NeMacs), které přímo indukují naivní T buňky k diferenciaci na Th2 buňky. Cytokinové mimikry produkované některými parazity jsou také schopny přímo indukovat Th2 buňky. Jiné neproteinové molekuly produkované helminty jsou schopny interagovat s dendritickými buňkami a indukovat Th2 buňky a Treg buňky, které produkují IL-10 a přímo vedou k Th2 posunu v naivních T buňkách.

Kromě toho, že jsou induktory Th2 buněk, existují důkazy, že helmintová infekce může přímo potlačit Th1 odpověď. Toto snížení Th1 cytokinové odpovědi je doprovázeno snížením virově specifických CD8+ cytotoxických T lymfocytů (CTL). Plazmatická virová zátěž HIV-1 přímo souvisí s HIV-1 specifickými odpověďmi CTL u lidí a snížení odpovědi CTL je spojeno s rychlejší progresí onemocnění HIV-1.

• Imunitní aktivace: Jednotlivci žijící v Africe vykazují vysokou úroveň imunitní aktivace. Počáteční studie etiopských imigrantů do Izraele odhalily zvýšené hladiny plazmatických IgE a IgG, stejně jako zvýšené hladiny eozinofilie, které byly silně spojeny s přítomností hlístové infekce v této populaci. U těchto jedinců bylo také zjištěno, že mají významně aktivované CD4 lymfocyty, což koreluje se sníženým celkovým počtem CD4 v této kohortě.

Několik autorů navrhlo, že tato zvýšená aktivace může být důležitá v patogenezi infekce HIV-1. Nekontrolovaná destrukce T buněk charakteristická pro infekci HIV není způsobena přímými cytopatickými účinky viru, ale je pravděpodobnějším výsledkem aktivací indukované buněčné smrti. Ukázalo se, že markery imunitní aktivace (jmenovitě HLA-DR, Ki-67 a CD38) více predikují pokles CD4 než plazmatická HIV-1 RNA virová zátěž. Léčba helmintových infekcí může vést ke zvratu tohoto aktivovaného imunitního stavu.

Koinfekce hlísty a progrese klinického onemocnění HIV-1 v prostředí s omezenými zdroji • Účinek léčby na HIV-1 RNA: Plazmatické hladiny HIV-1 RNA úzce korelují se zátěží hlístové infekce, jak je měřeno počtem vyloučených vajíček na gram stolice (p < 0,001). Ve stejné kohortě vedla antihelmintová terapie vedoucí k odstranění vajíček hlíst ve stolici k významnému snížení virové nálože HIV-1 v plazmě (-0,36 log10) v této kohortě. I když se tento účinek může zdát mírný, matematické modelování naznačuje, že 0,5 log snížení hladin HIV-1 RNA by zpomalilo nástup AIDS o 3,5 roku a oddálilo by potřebu antiretrovirových léků téměř o celý rok.

Doposud byla provedena pouze jedna randomizovaná kontrolovaná studie hodnotící účinek léčby helmintů na markery progrese HIV-1. V této malé nezaslepené studii provedené v Zimbabwe byli jedinci se schistosomiázou (jak s infekcí HIV-1, tak bez ní) randomizováni k podávání praziquantelu při zařazení nebo po 3 měsících. Studie zjistila, že jedinci infikovaní HIV-1, kteří dostávali včasnou léčbu schistosomiázy, neměli žádnou změnu v plazmatických hladinách HIV-1 RNA ve srovnání se zvýšením hladin HIV-1 RNA ve skupině s odloženou léčbou. Několik dalších observačních studií hodnotících účinek léčby koinfekce hlísty však zjistilo, že úspěšná eradikace hlístů neměla žádný účinek na hladiny HIV-1 RNA v plazmě nebo dokonce vedla k přechodnému zvýšení virové zátěže. V současné době provádíme systematický přehled pro Cochrane Library vyhodnocující všechna dostupná data zkoumající účinek léčby helmintů na hladiny HIV-1 RNA a počty CD4.

• Vliv léčby na počet CD4:

Studie hodnotící změny v počtu CD4 po léčbě koinfekce hlísty většinou nedokázaly najít významné rozdíly. Randomizovaná kontrolovaná studie uvedená výše zjistila, že u pacientů léčených na helminty ve skupině s časnou léčbou (jak HIV séropozitivní, tak séronegativní) došlo ke zvýšení absolutního počtu CD4 ve srovnání s žádnou změnou počtu CD4 ve skupině s odloženou léčbou (p < 0,05). Další studie provedená v Etiopii zjistila, že léčba hlístové infekce v populaci koinfikovaných jedinců vedla k významnému zvýšení absolutního počtu CD4 (192 versus 279 buněk/mm3, p = 0,002). Jiné studie neprokázaly žádný významný rozdíl v poklesu CD4 po antihelmintické léčbě. Systematický přehled, který se v současnosti připravuje, nenalezl v dostupných studiích trend k ovlivnění počtu CD4, ačkoli všechny zahrnuté studie byly krátkodobé (4 měsíce nebo méně).

• Odůvodnění studie: Je důležité určit, zda může být empirické odčervování přínosné pro miliony HIV-1 pozitivních jedinců před HAART žijících v endemických oblastech helmintů. Dokumentace potenciálních účinků takové intervence na markery progrese onemocnění poslouží jako informace o praktických přístupech pro nákladově efektivní intervence v prostředí s omezenými zdroji. Intervalová antihelmintická terapie může být v mnoha oblastech světa vhodnou možností pro oddálení imunosuprese, pro posílení odpovědi na antiretrovirovou terapii nebo pro snížení infekčnosti u jedinců infikovaných HIV-1. Kromě toho, jak pacienti postupují k HAART, je důležité určit ideální načasování eradikace helmintů.

• Hypotéza: Empirický intenzivní léčebný režim k odstranění helmintů u pacientů s HIV-1 může ovlivnit markery progrese onemocnění, jmenovitě počet CD4 a plazmatické hladiny HIV-1 RNA, ve srovnání se současnou standardní praxí v Keni.

• Celkové obecné cíle: Zhodnotit účinek empirického režimu intenzivní eradikace helmintů na progresi onemocnění HIV-1 u kohorty dospělých z Keni infikovaných HIV-1, kteří nesplňují kritéria pro vysoce aktivní antiretrovirovou terapii.

• Specifické cíle:

1. Vyhodnotit účinek intenzivního, empirického odčervovacího režimu na změny v markerech progrese onemocnění HIV-1, jmenovitě čas do způsobilosti pro ART a čas do počtu CD4 méně než 200 a méně než 350 buněk/mm3 u kohorty infikovaných HIV-1 dospělí Keňané nesplňující kritéria pro antiretrovirová léčiva.

2. Zjistit, zda intenzivní léčba střevních helmintů u dospělých infikovaných HIV-1 může snížit markery klinické progrese onemocnění měřené podle kritérií WHO pro stanovení stadia, hospitalizace a úmrtí.

   NÁVRHY A METODIKA • Místo studie: Studie bude provedena na několika místech péče o HIV v Keni. University of Washington má historii společného výzkumu s Kenya Medical Research Institute, University of Nairobi a Kenyatta National Hospital; všechny přední akademické instituce v Keni. Zápis do randomizované klinické studie bude probíhat až na třech místech v Keni. Určení lokalit bude založeno na probíhajících studiích prevalence helmintů v Keni (Walson JL, Otieno P, probíhá) a může zahrnovat kliniku AMREF/CDC v Kibeře, kliniku komplexní péče KNH, KEMRI CCC, okresní nemocnici Homa Bay, okresní nemocnici Kisii , okresní nemocnice Kisumu, okresní nemocnice Kerugoya, okresní nemocnice Machakos, okresní nemocnice Mbagathi, okresní nemocnice Thika a klinika komplexní péče a výzkumu v okresní nemocnici Kilifi (CGMR-C).

   • Studijní populace:

   Jednotlivci starší 18 let, kteří nejsou v současné době na antiretrovirové léčbě a kteří mají zájem o účast ve studii, budou zařazeni po obdržení písemného informovaného souhlasu.

   • Velikost vzorku: Určení velikosti vzorku – Za předpokladu síly 90 % a alfa 0,05 jsme vypočítali, že by bylo zapotřebí 340 jedinců v každé paži, aby bylo možné detekovat rozdíl v poklesu CD4 o 50 buněk/mm3 mezi těmito dvěma skupinami (SD of 200 buněk/mm3) během dvou let sledování. Vzhledem k maximální očekávané ztrátě ze sledování přibližně 20 % během 24 měsíců sledování a maximálně 20 % zahájení ARV terapie zařadíme do studie 1200 jedinců, abychom zajistili, že v každé větvi bude k dispozici 340 jedinců pro analýzu. Tato velikost vzorku také poskytne více než 90% sílu pro detekci 0,5 log rozdílu v log10 hladin HIV RNA mezi léčebnými rameny.

   • Studovat design:

   Specifický cíl 1: randomizovaná klinická studie Specifický cíl 2: randomizovaná klinická studie

   • Postupy:

   Souhrn: Navrhujeme prospektivní, randomizovanou, kontrolovanou studii balíčku intenzivní odčervovací péče versus standardní péče u kohorty HIV-1 séropozitivních dospělých, kteří dosud nesplňují kritéria pro antiretrovirovou medikaci. Účastníci budou náhodně rozděleni do jednoho ze dvou léčebných ramen. Rameno 1 bude dostávat intenzivní režim antihelmintické terapie sestávající z albendazolu každé tři měsíce po dobu dvou let a praziquantelu při zařazení a po roce sledování. Rameno 2 dostane symptomatickou diagnostiku a léčbu helmintové infekce, jak je to v současnosti standardní péče v Keni. Primárními cíli této studie je vyhodnotit změny v počtu CD4 a HIV-1 RNA během dvou let sledování v každém z ramen studie.

   Dospělým mužům a ženám, kteří se účastní kliniky péče a léčby HIV na každém ze zahrnutých míst, nebo na ně byli doporučeni, bude nabídnut screening pro získání způsobilosti. HIV-1 séropozitivní jedinci s dokumentovaným počtem CD4 vyšším než 350 buněk/mm3 budou považováni za potenciálně způsobilé. Ti, kteří souhlasí s účastí, jsou ochotni a schopni poskytnout informovaný souhlas, jsou ve stádiu I nebo II WHO na základě klinického vyšetření a anamnézy, jsou starší 18 let, nebyli v předchozích 4 měsících léčeni léky proti červům a kteří nejsou těhotné (na základě testování beta-HCG v moči, pokud jsou ženy), bude nabídnuta účast v této studii. Těhotenské testování bude prováděno při každé studijní návštěvě (každé tři měsíce) u všech premenopauzálních žen. Ženy, které otěhotní v průběhu studie, budou nadále sledovány, ale nebudou během těhotenství dostávat žádnou další studovanou medikaci, pokud byly randomizovány do studijního ramene A.

   • Klinická studie:

   Prověřování způsobilosti pro zkoušku:

   V každém vybraném místě klinické studie budou jedinci infikovaní HIV-1, kteří splňují kritéria pro zařazení a vyloučení, informováni o probíhající studii. U všech potenciálních klientů bude provedeno fyzické vyšetření a ti, u kterých se zjistí klinická bledost nebo známky HIV stadia III nebo IV podle WHO, budou ze studie vyloučeni a budou odesláni k příslušnému lékařskému ošetření. Ti, kteří splňují kritéria a chtějí se zúčastnit, budou odkázáni na studijní personál k případnému zápisu.

   Všichni pozvaní účastníci budou muset před přihlášením podepsat písemný informovaný souhlas. Při zápisu všichni účastníci vyplní standardizovaný dotazník hodnotící zdravotní a sociální anamnézu a podstoupí kompletní fyzikální vyšetření. Krevní vzorky budou odebírány pro úplný krevní obraz s diferenciálním měřením absolutního počtu CD4 a hladin HIV-1 RNA.

   Bude také administrován podrobný dotazník za účelem posouzení socioekonomického postavení, životních podmínek, úrovně dosaženého vzdělání a povolání. Tento dotazník bude také dokumentovat potenciální expozice helmintové infekci, jako je zásobování vodou, hygienická zařízení, expozice velkým vodním plochám a typ používané pokrývky nohou. Kromě toho bude také shromážděna podrobná klinická anamnéza, aby bylo možné dokumentovat všechna předchozí onemocnění nebo léčby související s HIV-1 nebo koinfekcemi.

   Terénní pracovníci na každém místě budou také shromažďovat podrobné informace týkající se umístění současného bydliště každého účastníka a jakýchkoli dalších rezidencí, které považují za primární obydlí. Informace o globálním polohovacím systému budou shromažďovány v místě primárního bydliště každého účastníka, aby se usnadnilo sledování pacienta. Tyto informace budou uloženy, stejně jako jakékoli další potenciální dostupné kontaktní informace (jako jsou čísla mobilních telefonů), aby bylo možné vysledovat účastníky pro účely studie.

   Po podepsání informovaného souhlasu a registraci budou účastníci randomizováni do jedné ze dvou léčebných větví. Biostatistik studie vygeneruje blokové randomizační kódy pro místa. Jak vyšetřovatelé, tak účastníci zůstanou zaslepeni, aby mohli studovat alokaci ramen, dokud nenastane randomizace.

   Všichni zapsaní účastníci budou mít naplánované studijní návštěvy každý třetí měsíc po dobu 24 měsíců (zápis, měsíce 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 a 24) na klinice, ze které byli zapsáni. Při každé následné návštěvě bude proveden standardizovaný dotazník určený k posouzení jakékoli změny sociodemografických proměnných nebo klinické anamnézy. Při každé návštěvě bude také provedeno fyzické vyšetření. Krev bude odebírána při zápisu v 6., 12., 18. a 24. měsíci pro měření plného krevního obrazu s diferenciálem a počtem CD4. Měření HIV-1 RNA bude shromážděno při registraci, 12měsíční návštěvě a 24měsíční návštěvě. Veškerá krev bude rozdělena na plazmu a PBMC (mononukleární buňky periferní krve) a uložena pro budoucí studie. Jakákoli budoucí studie využívající uskladněné vzorky získá souhlas jak od Kenya Medical Research Institute, tak od Rady pro etické hodnocení University of Washington. Všichni účastníci poskytnou jeden vzorek stolice na závěrečné 24měsíční následné návštěvě, aby v té době určili stav helmintové infekce.

   • Odůvodnění neprovádění screeningu vzorků stolice při každé návštěvě: Účastníci nebudou vyšetřováni na hlístovou infekci při zápisu nebo v průběhu této studie. Jediné testování na stav helmintové infekce proběhne při poslední návštěvě. Důvodem tohoto návrhu jsou především cíle studie. Studie je navržena tak, aby zhodnotila potenciální přínos empirické helmintové terapie u jedinců infikovaných HIV-1, kteří dosud nesplňují kritéria pro zahájení antiretrovirové medikace. Proto je důležité určit, zda by jedinci infikovaní HIV v oblastech se střední prevalencí helmintů (20–40 %) měli prospěch z programu empirického odčervování jako součásti jejich balíčku péče před HAART. Je důležité, aby účastníci byli zapsáni bez ohledu na stav hlístové infekce, aby bylo možné určit, zda by empirická terapie měla být považována za užitečný doplněk k balíčku péče, který je v současnosti těmto jedincům poskytován.

   Uchovávání vzorků stolice pro hodnocení stavu helmintů po dokončení studie také není možné z několika důvodů. Nejdůležitější je, že existují etické problémy související s odběrem vzorků (a tedy potenciální znalostí stavu infekce) bez poskytování řízené terapie. Pokud je stav helmintů znám (nebo potenciálně znám), standard péče v Keni by se změnil ze symptomatického screeningu a léčby na definitivní terapii zaměřenou na patogeny. To by změnilo intervenční ramena v současné studii. Navíc nejběžnějším helmintem na všech místech vzorkovaných v naší předchozí studii byl měchovec. Vajíčka měchovce jsou křehká a rychle se rozkládají. Žádná z aktuálně dostupných technik spolehlivě nezachová vajíčka měchovců, a tak jakékoli opožděné hodnocení stavu infekce hlísty pravděpodobně vynechá mnoho infekcí, a proto neposkytne žádné další užitečné informace.

   • Laboratoř:

   Při každé návštěvě, kde se provádějí laboratorní vyšetření (měsíce 0, 6, 12, 18 a 24), bude odebráno deset až dvacet mililitrů krve. Toto množství krve se odebírá pro následující testy:

1. Měření CD4 (5 ml) bude hodnoceno FACSCount nebo FACSCalibur na jednotlivých studijních místech nebo v laboratoři KEMRI/University of Washington Flow Laboratory v Centru pro klinický výzkum v Nairobi v Keni.
2. Plný krevní obraz s diferenciálem (2 ml) bude hodnocen v každém jednotlivém místě studie.
3. Mikroskopii stolice provedou technici se školením a certifikací v diferenciaci a kvantifikaci druhů helmintů ve stolici. Stolice bude připravena k vyšetření mokrou preparací, technikou Kato-Katz a koncentrací formol-etheru. U všech helmintů zjištěných ve stolici bude provedena kvalitativní i kvantitativní diagnostika.
4. Cirkulující anodický antigen (CAA) (3 ml) bude hodnocen v Centru klinického výzkumu, KEMRI.

5. Hladiny HIV-1 RNA (10 ml) budou kvantifikovány v Kenya Medical Research Institute/Centers for Disease Control, Keňa.

   • Správa a analýza dat: Tato studie se provádí na několika klinických pracovištích v Keni. Klinická a laboratorní data pro každého účastníka budou abstrahována z rutinních formulářů klinických dat do standardizovaných souborů studií. Tato data budou vkládána týdně do počítače pomocí počítačové databáze navržené a udržované výzkumnými pracovníky studie. Přesnost informací bude křížově kontrolována každé dva týdny. Všechna data v papírové i elektronické podobě budou uložena v uzamčených skříních s omezeným přístupem pouze pro studijní pracovníky. Účastníci budou identifikováni jedinečným identifikačním číslem studie a kód spojující ID studie s individuálními identifikačními informacemi bude hlavní zkoušející uchovávat na samostatném bezpečném místě.

   Všechna data budou shromažďována na předtištěných formulářích a data zadána do softwarového programu pro správu dat (Teleform SPSS, MS ACCESS nebo SQL). Údaje budou shromažďovány při registraci a při každé následné návštěvě těchto formulářů. Po sběru budou datové formuláře vloženy do databáze, jak je popsáno výše. Originály datových formulářů budou uloženy ve studijních kancelářích s přístupem omezeným na výzkumné pracovníky. Po dokončení sběru všech dat budou datové formuláře archivovány. 1 rok po dokončení studie budou identifikátory z dat odstraněny. Data budou majetkem KEMRI a University of Washington.

   Ověření údajů:

   Datový úředník z KEMRI bude zaměstnán, aby ručně ověřil, že jsou všechna data vyplněna přesně a že počítačově naskenovaná data jsou srovnatelná s papírovými formuláři. Data budou vyčištěna hlavním řešitelem, správcem dat a datovým referentem a poté bude provedeno druhé ověření správnosti.

   Analýza dat:

   Cíl 1: Všechny analýzy budou zaměřeny na léčbu. Pro posouzení úspěšnosti randomizace porovnáme základní charakteristiky mezi 2 randomizačními skupinami pomocí Chí-kvadrát testů pro kategorická data a Mann-Whitneyho U-testů nebo t-testů pro spojitá data. Abychom určili účinek antihelmintické léčby na markery progrese onemocnění, porovnáme dobu do způsobilosti pro ART mezi skupinami a dobu do počtu CD4 nižších než 200 a 350 s použitím modelů Coxovy regresní analýzy. Pokud se současné léčebné pokyny pro zahájení ART v průběhu studie změní, plán analýzy bude zahrnovat tuto změnu kritérií způsobilosti ART jako událost závislou na datu. Kromě toho porovnáme změny v měření průměrného počtu CD4 a log10 plazmatické HIV-1 RNA ve dvou ramenech studie pomocí lineárních modelů se smíšenými efekty nebo hodnot lineární regrese cenzury po zahájení ART.

   Cíl 2: Abychom určili účinek antihelmintické léčby na klinické markery progrese onemocnění, porovnáme dobu se změnami v klinickém stagingu WHO, dobu do hospitalizace a dobu do smrti pomocí modelů Coxovy regresní analýzy. Porovnáme také léčebná ramena pro odpověď CD4 na ARV a vývoj IRIS u těch, kteří zahájili léčbu v průběhu studie pomocí regresních modelů.

   Hodnocení účinnosti Primárním měřítkem účinnosti pro randomizovanou klinickou studii je doba do vhodnosti pro ART a doba do počtu CD4 nižších než 200 a 350 buněk/mm3. Sekundární měření účinnosti budou zahrnovat změny v klinickém stagingu WHO, vývoj IRIS, dobu do hospitalizace, dobu do smrti, dobu do zahájení ARV a odpověď CD4 na ARV, stejně jako vývoj IRIS mezi těmi, kteří ARV zahajují.

   Bezpečnost a ztráta sledování Všichni účastníci budou v průběhu studie sledováni z hlediska nežádoucích účinků, laboratorních abnormalit a nemocnosti související s HIV. Každý účastník, u kterého se po podání antihelmintické terapie objeví toxicita 3-4 stupně National Institute of Health, bude ze studie vyřazen.

   Bude svolána Rada pro monitorování bezpečnosti dat (DSMB), která se bude scházet každých 6 měsíců po zahájení registrace, aby přezkoumala bezpečnostní údaje včetně všech nežádoucích událostí, porušení protokolu a jakýchkoli dalších hlášených událostí. Kromě toho DSMB přezkoumá průběžná data, když 250 pacientů dokončí 12měsíční sledování.

   Účastníci, kteří nestihnou schůzku na klinice nebo sledování, budou identifikováni a jejich soubor studie bude označen příznakem. Pokud se účastník nevrátí na kliniku do dvou týdnů po zmeškané schůzce, sociální pracovník nebo peer poradce se pokusí kontaktovat účastníka a povzbudit ho k účasti pomocí kontaktních údajů uvedených při registraci. Všechny pokusy o kontakt budou zaznamenány. Pokud si účastník přeje být vyřazen ze studie nebo se mu nepodaří pokračovat ve sledování po 3 po sobě jdoucích pokusech peer poradců nebo sociálních pracovníků podpořit další sledování, bude považován za ztraceného. Pokud personál studie nebude schopen pacienta vysledovat po dobu 60 dnů po zmeškané schůzce, bude účastník považován za ztraceného pro sledování. Pokud účastník v průběhu studie zemře, bude pro klasifikaci možné příčiny smrti provedena ústní pitva od rodinných příslušníků nebo kontaktů v domácnosti, kde je to možné.

   Účastníci, kteří v průběhu studie splňují kritéria pro zahájení profylaxe septrinem nebo ARV (na základě počtu CD4 nebo klinických kritérií), budou odesláni k zahájení léčby na klinice, na které byli zařazeni. Všechny kliniky považované za studijní místa jsou podporovány vládou Keni a PEPFAR a poskytují klientům, kteří se kvalifikují, antiretrovirovou terapii a profylaxi septrinů zdarma.

   • Časový harmonogram:

   Dokončení tohoto studia bude vyžadovat přibližně 3-4 roky. Registrace bude probíhat po dobu 6 měsíců. Všichni účastníci budou sledováni po dobu 24 měsíců po zápisu. Zařazení, randomizace a dokončení sledování u všech pacientů ve studii tedy potrvá přibližně 2,5 roku. Vývoj databáze a příprava každého místa pro zápis do studia bude vyžadovat dalších 6 měsíců přípravného času. Předpokládáme, že po dokončení sledování bude dalších 6 měsíců nutných k dokončení všech laboratorních vyšetření, analýzy dat, vyčištění dat a dokončení rukopisu.

   • Etická hlediska:

   • Etické schválení: Schválení studie bude získáno od University of Washington a výborů KEMRI pro etické hodnocení.

   • Přínosy: Tato studie byla navržena tak, aby se zabývala několika oblastmi zásadního významu pro veřejné zdraví pro jedince infikované HIV-1 v prostředí s nedostatkem zdrojů. Pokud se nám podaří prokázat, že léčba koinfekce hlísty u jedinců infikovaných HIV-1 oddaluje imunosupresi, mohou z toho mít prospěch miliony jedinců infikovaných HIV v prostředí s nedostatkem zdrojů. Účastníci randomizovaní do větve s intenzivní intervencí budou mít prospěch z bezplatné léčby a vyšetření, které jim bude poskytnuto. Všichni účastníci budou mít prospěch z intenzivního klinického a laboratorního sledování.

   • Dobrovolná účast: Všechny subjekty poskytnou písemný informovaný souhlas před zápisem do studie. Formuláře souhlasu budou k dispozici ve svahilštině i v angličtině. Všichni pacienti budou mít možnost nechat si vysvětlit formuláře a klást otázky zkoušejícímu před zařazením do studie. Pacienti budou informováni o svém právu souhlas kdykoli odvolat. Vzhledem k tomu, že účastníci stráví účastí ve studii čas navíc, obdrží náhradu za dopravu, ale žádná jiná náhrada jim nebude poskytnuta.

   Terénní místa, kde budou pacienti náborováni pro screening a zápis, jsou v Keni. Všechny tyto stránky v současné době dostávají podporu prostřednictvím CDC Kenya pomocí mechanismu PEPFAR. Laboratorní postupy budou prováděny na každém místě kliniky, v Nairobi a v Seattlu, Washington. Studie bude přezkoumána Institutional Review Board (IRB) na University of Washington a Ethical Review Board (ERC) při Kenya Medical Research Institute (KEMRI). Studie nebude přijímat subjekty před schválením IRB University of Washington a KEMRI ERC.

   • Rizika:

   Pacienti budou informováni o všech možných rizicích. Navrhovaná studie bude zahrnovat dospělé muže a ženy infikované HIV-1. Se všemi účastníky bude proveden pohovor. Účastníci mohou pociťovat nepohodlí při odpovídání na některé otázky týkající se socioekonomického postavení. Účastníkům může být také nepříjemné diskutovat nebo poskytovat vzorky stolice pro screening helmintů. Pracovníci studie včetně sociálních pracovníků a/nebo peer poradců mohou účastníky kontaktovat telefonicky nebo navštívit účastníky u nich doma, pokud zmeškají naplánované schůzky. Tyto návštěvy budou vedeny způsobem určeným k ochraně důvěrnosti, ale není možné zcela eliminovat riziko další společenské stigmatizace účastníků.

   Tato studie zahrnuje sériový odběr vzorků krve v 5 časových bodech po dobu dvou let (zápis a měsíce 6, 12, 18 a 24). Odběr těchto vzorků zahrnuje venepunkci, která může způsobit nepohodlí, bolest nebo modřiny. Okamžitou aplikací obalu a tlakem na místa vpichu budou přijata opatření, aby se zabránilo krvácení.

   Všichni účastníci poskytnou písemný informovaný souhlas před screeningem nebo zápisem. Jakékoli nežádoucí příhody spojené s antihelmintickou medikací budou řešeny příslušným pracovištěm kliniky a v případě potřeby hospitalizací. Náklady na tuto péči ponese studie. Všechny klinické informace včetně stavu HIV, které jsou shromážděny pro účely studie, budou odpojeny od jakéhokoli identifikátoru klienta. To zahrnuje data shromážděná na klinice a v laboratoři. Všechna data budou vložena do počítače chráněného heslem bez odkazů na identifikátory. Kód spojující identifikátory jednotlivých pacientů s jedinečným ID studie bude bezpečně uzamčen na samostatném místě pod kontrolou hlavního zkoušejícího studie. Všechny studijní soubory budou přístupné pouze badatelům a budou uloženy v uzamčené kanceláři, když se nebudou používat.

   S užíváním studovaných léků, albendazolu a praziquantelu, mohou být spojena rizika:

   Albendazol je benzimidazolkarbamátový derivát s aktivitou proti většině hlístic a některým dalším červům. Předpokládá se, že albendazol inhibuje cytoplazmatické mikrotubuly ve střevním traktu červa, což vede ke snížení vychytávání glukózy a vyčerpání zásob glykogenu v červu. Tři 400mg dávky albendazolu jsou účinné proti infekcím bičíkovcem, měchovcem a oblými červy, u kterých předpokládáme, že všechny budou v této kohortě převládat. Nedávná randomizovaná kontrolovaná studie různých dávkovacích režimů albendazolu ukázala, že jednorázová dávka 400 mg albendazolu byla spojena s významně nižší mírou vyléčení (23 %) ve srovnání s třídenním režimem (67 %). V této studii bylo snížení počtu vajíček/g výkalů při jedné dávce 400 mg 96,8 % ve srovnání s 99,7 % při třídenním režimu. Albendazol se z gastrointestinálního traktu vstřebává minimálně a má minimální vedlejší účinky.

   Praziquantel je heterocyklický derivát prazino-isochinolinu s významnou aktivitou jak proti cestodám, tak motolicám. Praziquantel je vysoce účinný proti schistosomům u lidí a nebyly hlášeny žádné potvrzené případy rezistence. Praziquantel je dobře snášen a závažné nežádoucí účinky jsou vzácné. Vzácně se vyskytly případy zvýšeného intrakraniálního tlaku během léčby u pacientů s neurocysticerkózou. Neočekává se, že by to byl problém v Keni kvůli nízké úrovni spotřeby vepřového masa v této populaci a vzácnosti Taenia solium. Ve výše popsané studii jsme vyšetřili více než 1600 jedinců na helminty a nezdokumentovali jsme žádné případy Taenia solium (Walson J, nepublikovaná data). Praziquantel je kontraindikován v těhotenství a všechny pacientky podstoupí před podáním močový test beta-HCG. Těhotné nebo kojící ženy praziquantel nedostanou.

   Pacienti se zjevnými klinickými známkami nebo příznaky anémie, významným průjmem nebo bolestmi břicha nebudou zařazeni. V Keni se v současnosti u dospělých neprovádí ani rutinní screening asymptomatické hlístové infekce, ani empirická antihelmintická léčba.

   • Důvěrnost: Pacientům bude při registraci přiděleno číslo studie. Toto číslo bude použito k identifikaci pacientů pro všechny záležitosti související s analýzou dat. Formuláře, které spojují jména pacientů a demografické informace s konkrétními identifikačními čísly, budou uchovávány uzamčené v kartotéce v kanceláři kolegy zkoušejícího.

   • Očekávaná aplikace výsledku: Předpokládáme, že navrhovaná studie pomůže určit roli, kterou hrají běžné hlístové koinfekce v patogenezi a progresi HIV-1. Pokud se zjistí, že empirické odčervení významně zpomaluje progresi onemocnění HIV-1, může to být nákladově efektivní a snadno implementovatelná strategie, která přidá k současným možnostem léčby v oblastech endemických helmintů.