Hodnocení hojení stentu Biomlimus A9 potaženého bez polymerů pomocí optické koherentní tomografie (EGO-BIOFREEDOM)

Intrakoronární stentování je v současnosti standardem péče po balónkové angioplastice u ischemické choroby srdeční. Tradičně se používá holý kovový stent (BMS), ale v posledních letech byl z velké části nahrazen stentem uvolňujícím léky (DES), který snižuje míru restenózy. (1) Dlouhodobá bezpečnost DES však stále zůstává kontroverzní kvůli zprávám o pozdní trombóze stentu, která se pravděpodobně vyskytuje sekundárně po opožděném arteriálním hojení a lokálních hypersenzitivních reakcích, které mohou souviset s lékem, polymerem nebo obojím. (2). Virmani et al (3) uvedli, že pacienti, kteří zemřeli na pozdní trombózu stentu 18 měsíců po implantaci stentu vylučujícího sirolimus (SES), vykazovali závažnou lokalizovanou hypersenzitivní reakci, která zahrnovala celou cévní stěnu a tato reakce může být způsobena polymerem nebo lékem -kinetika uvolňování SES. Z preklinických a klinických studií je známo, že nevstřebatelný polymer může vyvolat přetrvávající zánět, který může vést k opožděné buněčné proliferaci a restenóze „pozdního vychytávání“ (4).

Časná (tj. první) generace DES se skládala z kovového stentu pro lešení cév, cytotoxického léčiva pro inhibici růstu neointimy a polymerního potahu pro zlepšení biokompatibility stentů nebo jako vehikula pro zavedení léčiv na stenty. Vzhledem k tomu, že polymery byly identifikovány jako možná příčina pozdních komplikací DES, jsou navrhovány nové stenty pro zlepšení biokompatibility polymerů nebo pro navázání léků na stenty bez polymerů. Biologicky odbouratelné polymery jsou pravděpodobně bezpečnější než neabsorbovatelné polymery, protože zánět bude eliminován po degradaci polymeru.

Systém pro dodávání koronárního stentu BioFreedom DCS (drogově potažený stent) se skládá ze tří klíčových součástí včetně 1) 316L nerezové kovové platformy stentu, která byla upravena patentovanou povrchovou úpravou vedoucí k selektivně mikrostrukturovanému abluminálnímu povrchu. Selektivně mikrostrukturovaný povrch umožňuje 2) adhezi Biolimus A9TM (lék) k abluminálnímu povrchu stentu bez použití polymeru nebo pojiva. Lékem potažený stent je nalisován na 3) zaváděcí systém, který zahrnuje vysokotlaký, semi-poddajný balónek začleněný do distální špičky katétrového systému pro rychlou výměnu. Zaváděcí systém má uvnitř balónku dvě rentgenkontrastní značky, které fluoroskopicky označují konce stentu pro usnadnění správného umístění stentu.

Biolimus A9 je terapeutické činidlo používané v BioFreedom DCS. Biolimus A9 je patentovaný semisyntetický derivát sirolimu. Je vysoce lipofilní, rychle se vstřebává do tkání a je schopen reverzibilně inhibovat buněčnou proliferaci stimulovanou růstovým faktorem. Současné údaje naznačují, že Biolimus A9 na molekulární úrovni tvoří komplex s cytoplazmatickými proteiny, které inhibují buněčný cyklus mezi G0 a G1 fází. Výsledkem je přerušení kaskády řídící buněčnou reprodukci, růst a proliferaci. Příbuzná léčiva, sirolimus a everolimus, jsou dobře tolerovaná cytostatická imunosupresiva s předvídatelnými a podobnými profily nežádoucích účinků. Biolimus A9 je chemicky blízce příbuzný jak sirolimu, tak everolimu. Na základě podávání zdravým dobrovolníkům bylo prokázáno, že Biolimus A9 má velmi podobný profil nežádoucích účinků jako tyto další dva léky, když se používá v ekvivalentních hladinách dávek. Biolimus A9 snadno prochází buněčnou membránou a dosahuje terapeutických účinků v cílových buňkách hladkého svalstva a ve srovnání s Cypher stentem (SES) uvolňujícím sirolimus vede vysoká lipofilita BA9 k relativně nízké systémové expozici.(5) Kromě toho je potah léčiva aplikován pouze na abluminální povrch stentu, což umožňuje, aby uvolňování léčiva bylo směrováno téměř zcela do stěny cévy, kde se zaměřuje na buňky hladkého svalstva poškozené angioplastickým postupem. Na druhé straně dochází k malému uvolňování léčiva na luminálních površích stentu, takže dochází k menší inhibici endoteliálních buněk, které potřebují růst na vnitřní straně stentu, aby došlo k hojení.

Studie na zvířatech ukázaly, že stent Biofreedom vykazuje ekvivalentní nebo méně časné a pozdní snížení proliferace buněk hladkého svalstva intimy ve srovnání se stentem Cypher Sirolimus-eluting stent (SES) na prasečím modelu. Po implantaci stentu BioFreedom bylo prokázáno, že opožděné arteriální hojení je minimální a po 180 dnech nedošlo k žádnému zvýšenému zánětu ve srovnání s implantací SES (6). Farmakokinetické analýzy a analýzy tkáňové koncentrace ukázaly, že nedocházelo k žádnému vysokému časnému vrcholu hladiny Biolimu A9 v krvi (6). Probíhající studie Biofreedom u lidí prokázaly non-inferioritu pozdní ztráty lumenu ve stentu po 12 měsících oproti stentům uvolňujícím paclitaxel (PES) (7).

Tento aktuální protokol studie EGO BIOFREEDOM je navržen na základě schválených protokolů studie EGO a studie EGO-COMBO, které byly oba úspěšně dokončeny. Zaměřujeme se především na časový rámec, stupeň endotelizace a následnou neointimální proliferaci po implantaci stentu BioFreedom, jak je hodnoceno nejmodernějším intrakoronárním zobrazením – optickou koherentní tomografií (OCT), která se hojně využívá. v ukončené studii EGO a EGO-COMBO.

Intrakoronární optická koherentní tomografie (OCT) je skutečně jednoduchá zobrazovací technika založená na katetru využívající optické vlákno k dosažení velmi podrobného hodnocení (rozlišení až 100 mikronů) při intrakoronárním umístění stentu, časném pokrytí stentu (endotelizace) a pozdním neoinitmálním růstu stentu. (restenóza). Provádí se jako součást rutinního postupu srdeční katetrizace a poskytuje řezy koronárních tepen s vysokým rozlišením. OCT se v klinické praxi prokázalo jako bezpečné (8). Systém LightLab C7XR OCT (Frequency Domain OCT) je komerčně dostupný produkt se značkou CE a schválením FDA, který byl použit ve studiích EGO. OCT katétr je neokluzivní optické vlákno, které je extrémně malé a flexibilní. Nepředstavuje pro pacienta žádné další riziko kromě rizik spojených se standardní angioplastikou.