DUrable Polymer-based STtent Challenge of Promus ElemEnt versus ReSolute Integrity (DUTCHPEERS)

1. CÍLE

   Primární výzkumné otázky Zjistit, zda jsou výsledky po randomizované implantaci stentu Resolute Integrity versus Promus Element uvolňující léčivo podobné, jak bylo hodnoceno v nastavení non-inferiority porovnáním selhání cílové cévy (TVF) obou stentů po jednom roce. - po implantaci stentu. Stručně řečeno, chceme u obou stentů uvolňujících léčivo porovnat kombinovaný cílový bod (1) srdeční smrt, (2) infarkt myokardu, který může souviset s cílovou cévou nebo nemůže souviset s jinou cévou, a (3) klinicky indikovaný revaskularizace související s cílovou cévou. Na základě výsledků studie RESOLUTE all-comers (studijní stenty ve studii RESOLUTE all-comers používaly stejné povlaky a léky používané v současné studii, ale na různých platformách stentů z holého kovu), non-inferiorita Resolute Integrity a Promus Element se očekává. Toto zatím není testováno v kontrolované randomizované studii.

   Sekundární výzkumné otázky Účinnost, bezpečnost, klinický krátkodobý a dlouhodobý výsledek a akutní angiografické výsledky implantace dvou stentů uvolňujících léčiva třetí generace budou porovnány v „reálném světě“, scénáři pro všechny. Angiografické srovnání bude založeno na rutinních cyklech koronarografie zaznamenaných během diagnostické koronarografie a procedur PCI. Po indexové PCI nejsou vyžadovány žádné další povinné angiografické studie.

2. STUDOVAT DESIGN

   Studie DUTCH PEERS je multicentrická prospektivní, jednoduše zaslepená randomizovaná studie. Randomizace bude zahrnovat typ DES použitý ve studované populaci. Pacienti budou zaslepeni vůči typu DES, který dostanou. Praktický lékař pacienta bude požádán, aby tyto informace pacientovi nesděloval. Analytici, kteří provádějí analýzy dat, budou zaslepeni i vůči použitému typu DES.

3. STUDOVANÁ POPULACE 3.1 Populace (základ) Všichni pacienti, kteří splňují kritéria pro zařazení a podstoupí PCI s možnou implantací DES, budou požádáni, aby se zúčastnili DUTCH PEERS, pokud nesplní jedno nebo více kritérií pro vyloučení.

Pacienti obdrží lékový stent podle pokynů (Guidelines NVVC/ESC) a/nebo klinického rozhodnutí intervenčního kardiologa.

3.2 Kritéria zařazení

• Minimální věk 18 let
• Onemocnění koronárních tepen a léze způsobilé pro léčbu stenty uvolňujícími léky podle klinických pokynů a/nebo úsudku operátora
• Pacient je ochoten a schopen spolupracovat na studijních postupech a požadovaných následných návštěvách; a pacient byl informován a souhlasí s účastí podpisem písemného informovaného souhlasu schváleného EK.

3.3 Kritéria vyloučení

• Účast v jiné randomizované studii léku nebo zařízení před dosažením primárního cílového bodu
• Plánovaný chirurgický výkon do 6 měsíců od PCI, pokud nebude během perichirurgického období udržována duální protidestičková léčba
• nesnášenlivost antagonisty receptoru P2Y12, která má za následek pacientovu neschopnost přilnout k duální antiagregační léčbě, nebo nesnášenlivost aspirinu, heparinu nebo složek dvou zkoumaných DES.
• Známé těhotenství
• Očekávaná délka života méně než 1 rok

4.1 Randomizace, zaslepení a alokace léčby Pacienti budou randomizováni počítačovým programem (bloková stratifikovaná randomizace V5.0 od S. Piantadosiho). Randomizace bude provedena v blocích po 8 a 4 v náhodném pořadí. Nebude použita žádná stratifikace. Studie bude jednoduše zaslepená, protože lékař bude vědět, který stent je implantován. Pacient se to nedozví. Pokusíme se provést všechna hodnocení výsledků naslepo. Analytik provádějící QCA a IVUS analýzu bude zaslepený k typu použitého DES.

Demografické a lékařské údaje

Ve výchozím stavu jsou data shromažďována výzkumnými pracovníky, výzkumnými sestrami a/nebo praktickými sestrami. Demografické a lékařské údaje se shromažďují také kontrolou zdravotního schématu pacienta:

• demografické údaje včetně: data narození, pohlaví, rodinné anamnézy kardiovaskulárního onemocnění, kuřáckých návyků;
• anamnéza včetně: arteriální hypertenze, diabetes mellitus, hypercholesterolemie, předchozího infarktu myokardu, předchozí revaskularizace pomocí CABG/PCI, předchozí cerebrovaskulární příhoda (CVA) nebo tranzitorní ischemická ataka (TIA), selhání ledvin vyžadující hemodialýzu;
• současná medikace;
• index tělesné hmotnosti, arteriální krevní tlak, srdeční frekvence;
• indikace pro PCI;
• příznaky před PCI: angina pectoris (třída CCS), dušnost (třída NYHA).

Vzorky krve Laboratorní testy budou prováděny v místních laboratořích zúčastněných center v rámci jejich klinické rutinní praxe. U elektivní a primární PCI před a den po výkonu PCI budou provedeny krevní testy (stanovení Hb, kreatininu, CK, CK-MB a troponinů). Pokud pacienti po PCI trpí přetrvávající bolestí na hrudi, budou v den PCI provedeny další kontroly srdečních markerů jako součást klinické rutiny. V případě příznaků podezřelých z akutní koronární příhody u pacientů s plánovanou elektivní PCI je hodnocení srdečních markerů před PCI považováno za správnou klinickou praxi a mělo by být provedeno.

Procedura PCI Rutinní PCI bude prováděna v souladu s rutinní lékařskou praxí ve všech centrech bez odchylek od rutinních protokolů. Žádné další angiografické pohledy nebudou vyžadovány. Pacienti dostanou během PCI jeden nebo více DES. Typ DES použitý během PCI bude náhodný. Podrobné technické informace o postupech PCI jsou uvedeny v aktuálních pokynech Evropské společnosti pro kardiologii PCI. [27] Je-li to klinicky indikováno, bude během PCI použita IVUS-guidance.

Je třeba se vyvarovat směsi stentů a je povoleno pouze v případě, že operátor není schopen zavést studijní stent, v takovém případě je možný přechod na jiný nestudovaný stent. Léčba všech koronárních lézí by měla být zaměřena na jedno sezení, nicméně budou povoleny postupné postupy (definované jako postupy plánované v době indexového postupu a provedené do 6 týdnů se stejným typem studijního stentu). V případě neplánovaných revaskularizačních výkonů vyžadujících implantaci stentu se doporučuje, aby lékaři používali stejný studovaný stent.

Léčebná terapie Léčebná terapie se neliší od současné běžné lékařské péče. Stručně řečeno, pacienti, kteří nejsou na perorální léčbě aspirinem, dostávají před PCI úvodní dávku alespoň 300 mg. U pacientů s elektivní PCI je léčba klopidogrelem 75 mg denně zahájena týden před PCI. Při urgentní PCI se co nejdříve podá nasycovací dávka 600 mg klopidogrelu, buď před PCI, nebo (alespoň) přímo po provedení PCI. V případě použití prasugrelu budou pacienti dostávat nárazovou dávku 60 mg prasugrelu a následně denní dávku 10 mg po dobu nejméně 12 měsíců. Bezprostředně před PCI se podává adekvátní dávka nefrakcionovaného heparinu i.v. nebo mj. Obecně bude před PCI podán intrakoronární bolus nitrátů. Použití inhibitorů glykoproteinu IIb/IIIa je ponecháno na uvážení operátora. Po proceduře indexové PCI jsou pacienti obvykle udržováni na aspirinu >=80 mg denně během celé studie (a nejlépe po celý život). Obecně je klopidogrel 75 mg denně doporučován a předepisován po dobu 12 měsíců vedle aspirinu. Pokud pacienti vyžadují perorální antikoagulační léčbu (např. pro fibrilaci síní), je předepsán aspirin >=80 mg denně po dobu jednoho měsíce po PCI a klopidogrel po dobu 12 měsíců. Další lékařské ošetření se provádí podle aktuálních lékařských směrnic, klinických standardů a úsudku odesílajícího lékaře.

Následný sběr dat Následná data budou shromažďována během rutinních návštěv v ambulanci a/nebo telefonátů. Pokud nejsou k dispozici údaje z návštěv ambulancí, budou požadovaná data shromážděna telefonicky. Sledování telefonického hovoru bude probíhat prostřednictvím nevidomých členů výzkumného týmu (praktických sester, pracovníků kardiovýzkumu nebo výzkumných pracovníků). Prostřednictvím návštěvy ambulance nebo telefonického hovoru budou pacienti dotázáni na recidivu symptomů nebo nové symptomy, které mohou naznačovat přítomnost restenózy. Pacienti budou také dotázáni na případnou revaskularizaci nebo infarkt myokardu v době sledování. V případě úmrtí budou informace získány z lékařského plánu pacienta, praktického lékaře nebo kardiologa. Pacienti budou voláni po 1 měsíci, 12 měsících a 24 měsících. Zaznamená se způsob získávání dat následného sledování (telefonická nebo ambulantní návštěva).

Aby bylo možné určit, zda infarkt myokardu souvisí nebo nesouvisí s cílovou cévou, bude Výbor pro kritické události složený ze dvou nezávislých kardiologů požádán, aby poskytl nezávislý závěr o umístění infarktu na elektrokardiogramu.

Nežádoucí příhody, zahrnující primární koncový bod, budou monitorovány nezávislou externí smluvní výzkumnou organizací. Kromě toho máme v úmyslu sledovat sekundární klinické cílové parametry u nejméně 10 % pacientů.