Desafío de STent duradero basado en polímeros de Promus ElemEnt frente a ReSolute Integrity (DUTCHPEERS)

1. OBJETIVOS

   Preguntas de investigación primarias Investigar si el resultado después de la implantación aleatoria del stent liberador de fármaco Resolute Integrity versus Promus Element es similar, según lo evaluado en un entorno de no inferioridad al comparar la falla del vaso diana (TVF) de ambos stents al año de seguimiento -up después de la implantación del stent. En resumen, queremos comparar para ambos stents liberadores de fármacos el punto final combinado de (1) muerte cardíaca, (2) infarto de miocardio que puede estar relacionado con el vaso objetivo o no puede estar relacionado con otro vaso, y (3) clínicamente indicado revascularización relacionada con el vaso diana. Sobre la base de los resultados del ensayo RESOLUTE all-comers (los stents del estudio en el ensayo RESOLUTE all-comers utilizaron los mismos revestimientos y fármacos utilizados en el ensayo actual pero en diferentes plataformas de stent de metal desnudo), la no inferioridad de Resolute Integrity y Promus Element se espera. Esto aún no se ha probado en un ensayo aleatorio controlado.

   Preguntas de investigación secundarias Se compararán la eficacia, la seguridad, los resultados clínicos a corto y largo plazo y los resultados angiográficos agudos de la implantación de dos stents liberadores de fármacos de tercera generación en un escenario del "mundo real" para todos. La comparación angiográfica se basará en las series de angiografía coronaria de rutina registradas durante los procedimientos de angiografía coronaria de diagnóstico y PCI. No se requieren estudios angiográficos obligatorios adicionales después de la ICP índice.

2. DISEÑO DEL ESTUDIO

   El estudio DUTCH PEERS es un estudio aleatorizado simple ciego prospectivo multicéntrico. La aleatorización implicará el tipo de DES utilizado en la población de estudio. Los pacientes no conocerán el tipo de DES que recibirán. Se solicitará al médico de cabecera del paciente que no revele esta información al paciente. Los analistas que realizan los análisis de datos también estarán cegados al tipo de DES utilizado.

3. POBLACIÓN DEL ESTUDIO 3.1 Población (base) Todos los pacientes que cumplan los criterios de inclusión y se sometan a una ICP con posible implantación de SFA se les pedirá que participen en los DUTCH PEERS, a menos que cumplan uno o más de los criterios de exclusión.

Los pacientes recibirán un stent liberador de fármacos de acuerdo con las directrices (Guidelines NVVC/ESC) y/o la decisión clínica del cardiólogo intervencionista.

3.2 Criterios de inclusión

• Edad mínima de 18 años
• Enfermedad de las arterias coronarias y lesión(es) elegible(s) para tratamiento con stents liberadores de fármacos de acuerdo con las guías clínicas y/o el juicio de los operadores
• El paciente está dispuesto y es capaz de cooperar con los procedimientos del estudio y las visitas de seguimiento requeridas; y el paciente ha sido informado y acepta la participación mediante la firma de un consentimiento informado por escrito aprobado por la CE.

3.3 Criterios de exclusión

• Participación en otro estudio aleatorizado de fármacos o dispositivos antes de alcanzar el criterio principal de valoración
• Cirugía planificada dentro de los 6 meses posteriores a la ICP, a menos que se mantenga la terapia antiplaquetaria dual durante todo el período periquirúrgico
• intolerancia a un antagonista del receptor P2Y12 que resulte en la incapacidad del paciente para adherirse a la terapia antiplaquetaria doble, o intolerancia a la aspirina, la heparina o los componentes de los dos DES examinados.
• embarazo conocido
• Esperanza de vida de menos de 1 año

4.1 Aleatorización, cegamiento y asignación al tratamiento Los pacientes serán aleatorizados mediante un programa informático (aleatorización estratificada por bloques V5.0 de S. Piantadosi). La aleatorización se realizará en bloques de 8 y 4 en orden aleatorio. No se empleará estratificación. El estudio será simple ciego porque el médico sabrá qué stent está implantado. El paciente no lo sabrá. Se hará todo lo posible para realizar todas las evaluaciones de resultados a ciegas. El analista que realiza el análisis QCA e IVUS estará cegado al tipo de DES utilizado.

Datos demográficos y médicos

Al inicio del estudio, los datos son recopilados por los investigadores, las enfermeras de investigación y/o las enfermeras practicantes. Los datos demográficos y médicos también se recopilan mediante la revisión del historial médico del paciente:

• datos demográficos que incluyen: fecha de nacimiento, sexo, antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares, hábitos de fumar;
• antecedentes médicos que incluyen: hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, infarto de miocardio previo, revascularización previa mediante CABG/PCI, accidente cerebrovascular (ACV) o accidente isquémico transitorio (AIT) previo, insuficiencia renal que requiera hemodiálisis;
• medicación actual;
• índice de masa corporal, presión arterial, frecuencia cardiaca;
• indicación de PCI;
• síntomas previos a la ICP: angina de pecho (clase CCS), disnea (clase NYHA).

Muestras de sangre Las pruebas de laboratorio se realizarán en los laboratorios locales de los centros participantes como parte de su práctica clínica habitual. En las ICP electivas y primarias antes y al día siguiente del procedimiento de ICP se realizarán análisis de sangre (valoración de Hb, Kreatinina, CK, CK-MB y Troponinas). Si los pacientes sufren de dolor torácico persistente después de la PCI, se realizarán controles adicionales de los marcadores cardíacos el día de la PCI como parte de la rutina clínica. En caso de síntomas sospechosos de un evento coronario agudo en pacientes programados para ICP electiva, la evaluación de marcadores cardíacos previa a la ICP se considera una buena práctica clínica y debe realizarse.

Procedimiento de PCI La PCI de rutina se realizará de acuerdo con la práctica médica de rutina en los centros incluidos sin desviarse de los protocolos de rutina. No se requerirán vistas angiográficas adicionales. Los pacientes recibirán uno o más DES durante la PCI. El tipo de DES utilizado durante la PCI será aleatorio. La información técnica detallada sobre los procedimientos de PCI se proporciona en las directrices actuales de PCI de la Sociedad Europea de Cardiología. [27] Si está clínicamente indicado, se utilizará la guía IVUS durante la ICP.

Se debe evitar la mezcla de stents y solo se permite si el operador no puede insertar el stent del estudio, en cuyo caso es posible cruzar a otro stent que no sea del estudio. El tratamiento de todas las lesiones coronarias debe tener como objetivo una sola sesión, sin embargo, se permitirán los procedimientos por etapas (definidos como procedimientos planificados en el momento del procedimiento índice y realizados dentro de las 6 semanas con el mismo tipo de stent de estudio). En caso de procedimientos de revascularización no planificados que requieran la implantación de un stent, se recomienda que los médicos utilicen el mismo stent de estudio.

Terapia médica La terapia médica no difiere del tratamiento médico de rutina actual. En resumen, los pacientes que no están en tratamiento con aspirina oral reciben una dosis de carga de al menos 300 mg antes de la PCI. En pacientes con PCI electiva, la terapia con clopidogrel de 75 mg diarios se inicia una semana antes de la PCI. En la ICP urgente, se administra una dosis de carga de 600 mg de clopidogrel lo antes posible, ya sea antes de la ICP o (al menos) directamente después de realizar la ICP. En caso de que se utilice prasugrel, los pacientes recibirán una dosis de carga de 60 mg de prasugrel seguida de una dosis diaria de 10 mg durante al menos 12 meses. Directamente antes de la ICP, se administra una dosis adecuada de heparina no fraccionada i.v. o i.a. En general, se administrará un bolo intracoronario de nitratos antes de la ICP. El uso de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa se deja a discreción de los operadores. Después del procedimiento de PCI índice, los pacientes generalmente se mantienen con aspirina >=80 mg diarios durante todo el ensayo (y preferiblemente de por vida). En general, se recomienda y prescribe clopidogrel 75 mg diarios por un período de 12 meses además de la aspirina. Si los pacientes requieren terapia de anticoagulación oral (p. ej., para la fibrilación auricular), se prescribe aspirina >=80 mg diarios durante un mes después de la PCI y clopidogrel durante 12 meses. El tratamiento médico adicional se realiza de acuerdo con las pautas médicas actuales, los estándares clínicos y el criterio de los médicos remitentes.

Recopilación de datos de seguimiento Los datos de seguimiento se recopilarán durante las visitas de rutina a la clínica para pacientes ambulatorios y/o llamadas telefónicas. Si no hay datos disponibles de las visitas a la clínica de pacientes ambulatorios, los datos requeridos se recopilarán a través de una llamada telefónica. El seguimiento de la llamada telefónica se realizará a través de miembros ciegos del equipo de investigación (enfermeros practicantes, personal de cardioinvestigación o becarios de investigación). A través de una visita a la clínica ambulatoria o una llamada telefónica se preguntará a los pacientes sobre la recurrencia de los síntomas o nuevos síntomas que pueden indicar la presencia de reestenosis. También se preguntará a los pacientes sobre una posible revascularización o infarto de miocardio durante el período de seguimiento. En caso de fallecimiento, la información se obtendrá de la historia clínica del paciente, médico de cabecera o cardiólogo. Los pacientes serán llamados después de 1 mes, 12 meses y 24 meses. Se registrará el modo de adquisición de datos del seguimiento (teléfono o visita ambulatoria).

Para determinar si un infarto de miocardio está relacionado o no con el vaso objetivo, se le pedirá a un Comité de Eventos Críticos compuesto por dos cardiólogos independientes que brinde una conclusión independiente sobre la ubicación de un infarto en el electrocardiograma.

Los eventos adversos, comprendidos por el criterio principal de valoración, serán monitoreados por una organización de investigación por contrato externa e independiente. Además, tenemos la intención de que también se controlen los criterios de valoración clínicos secundarios de al menos el 10 % de los pacientes.