Tunel s a bez intramukózních vertikálních řezů

Bude ošetřeno 30 pacientů: 15 pomocí techniky koronálně umístěného tunelu plus intramukózní vertikály pomocí AlloDerm® (testovací léčba) a 15 samotnou technikou koronálně umístěného tunelu s AlloDerm® (kontrolní léčba). Chirurgický postup pro kontrolní místa bude sestávat z koronálně umístěného tunelového preparátu, který je modifikací předchozí techniky tunelu popsané Allenem AL (Allen AL, 1994a/1994b). Tato technika tunelu byla modifikována tak, aby zahrnovala koronální umístění měkké tkáně přes aloštěp (E.P Allen). Chirurgický postup pro testovací místa se bude skládat z koronálně umístěného tunelového preparátu (E.P. Allen) plus použití meziiálních a/nebo distálních intramukózních vertikál, modifikace přístupu vestibulární incize subperiosteálního tunelového přístupu (VISTA) (Zadeh H, 2011) . V testované i kontrolní skupině bude AlloDerm® šit pomocí kontinuální slingové sutury s Maxon 5-0, 3/8 kruhová 13mm jehla a tkáň bude koronálně umístěna a sešita odděleně pomocí kontinuální slingové sutury. (úhel čáry k úhlu čáry) s jehlou PTFE 4-0, 3/8 kruh 13,1 mm. V testovací skupině budou intramukózní vertikální řezy šity jednoduchými přerušovanými stehy jehlou PTFE 4-0, 3/8 kruh 13,1 mm. Každý pacient bude mít alespoň jeden defekt obličejové recese Millerovy třídy I nebo II, ≥ 3 mm. Každý pacient nejprve obdrží úplné diagnostické vyšetření, které zahrnuje rentgenové snímky periapikálního a skusového křídla vybraného místa a přilehlých zubů, studijní sádry, intraorální fotografie a klinické vyšetření plných úst. Předoperační příprava bude zahrnovat podrobné pokyny pro ústní hygienu, oškrabování a hoblování kořenů v lokální anestezii a v případě potřeby úpravu okluze. Základní údaje o testech a sousedních zubech budou zaznamenány v den chirurgického ošetření, aby zahrnovaly: Millerovu klasifikaci recesních defektů, plakový index, gingivální index, index krvácení při sondování, úrovně gingiválních okrajů (recese), keratinizovanou tkáň, klinickou úroveň připojení, Klinická pohyblivost zubů, plíživé úpony, vitalita zubů, radiografické vyšetření, modely pacientů a klinické fotografie. Pacienti budou náhodně vybráni hodem mincí, kteří podstoupí buď testovací nebo kontrolní léčbu. Mentor hodí mincí bezprostředně před zahájením chirurgického zákroku. Pacienti budou pooperačně hodnoceni po dobu 4 měsíců. Zkoušející bude zaslepený a nebude si být vědom léčby pacienta během období studie. U každého pacienta budou celkem provedena tři vyšetření pro měření: předoperační, v týdnu osm a 16 (4 měsíce) po operaci. Primárním cílem je porovnat procentuální pokrytí kořenů získané s acelulární dermální matricí pomocí samotné techniky koronálně umístěného tunelu nebo s intramukózními vertikálami. Pro všechny parametry budou vypočteny střední hodnoty a standardní odchylky. Statistická významnost průměrných dat zbytkové recese pro každý parametr bude analyzována pomocí párového t-testu pro detekci statistických rozdílů v rámci skupiny a nepárového t-testu pro detekci statistických rozdílů mezi skupinami. Velikost vzorku 15 na skupinu poskytne 80% statistickou sílu pro detekci rozdílu 1,0 mm pokrytí mezi skupinami. Výpočty velikosti vzorku a výkonu jsou založeny na datech z předchozích studií.

Všechny chirurgické výkony bude absolvovat jeden operátor pod vedením jednoho mentora. Nejprve budou provedena předchirurgická měření. Šířka defektu bude měřena horizontálně na úrovni interproximálního kostního hřebene a 1,0 mm koronálně k bázi defektu. Rovněž budou měřeny hloubky sondování, šířka keratinizované tkáně a úrovně gingiválních okrajů. Dále bude určena léčebná modalita a přiřazena k defektu. Bude podána lokální anestezie, tkáň zvýšena a měření hladiny alveolárního hřebene bude provedeno přímo s odkazem na CEJ. Alveolární hřeben bude měřen vertikálně od středního bukálního nebo největšího bodu defektu a úrovní proximálního kostního hřebene. Defekt recese měkkých tkání bude měřen horizontálně a vertikálně pro kostní měření. Kořenové povrchy budou pečlivě ohoblovány pomocí ručních nástrojů, aby se získal hladký, tvrdý povrch kořene, a poté budou provedeny řezy. Nebude provedena žádná kostní rekonturace.

Chirurgický postup pro kontrolní místa bude sestávat z koronálně umístěného tunelového preparátu, který je modifikací předchozí techniky tunelu popsané Allenem AL (Allen AL, 1994a/1994b). Tato technika tunelu byla modifikována tak, aby zahrnovala koronální umístění měkké tkáně přes aloštěp (E.P Allen). Bude provedena disekce rozdělené na tloušťku za mukogingiválním spojením, aby se tkáň nadzdvihla a umožnila adekvátní koronální umístění. Tunel se vypreparuje pomocí specializované mikrochirurgické soupravy. Tunel a ADM prodlouží alespoň jeden zub meziální a distální k místu recese. Papily jsou zcela vyvýšeny mimo kostní hřeben, takže celý tkáňový komplex je pohyblivý a může být koronálně umístěn. V případech, kdy je přístup obtížný, se provede řez k uvolnění papily, aby se zabránilo roztržení tkáně.

Chirurgický postup pro testovací místa se bude skládat z koronálně umístěného tunelového preparátu (E.P. Allen) plus použití meziiálních a/nebo distálních intramukózních vertikál, modifikace přístupu vestibulární incize subperiosteálního tunelového přístupu (VISTA) (Zadeh H, 2011) . Procedura začne jedním nebo více (meziálními a distálními) intramukózními vertikálními řezy, přičemž umístění přístupu závisí na ošetřovaných místech. Intramukózní incize se provádí periostem, aby se vyzdvihl subperiostální tunel, čímž se obnaží obličejová kostní ploténka a také dehiscence kořene. Tunel a ADM prodlouží alespoň jeden zub meziální a distální k místu recese. Tunel se vypreparuje pomocí specializované mikrochirurgické soupravy. Je důležité dostatečně prodloužit elevaci tunelu za mukogingivální okraj a také přes gingivální sulci zvětšovaných zubů, aby byla umožněna nízkonapěťová koronální repozice gingivy. Tunel je prodloužen interproximálně pod každou papilu tak daleko, jak to prostor střílny dovoluje, bez jakýchkoli povrchových řezů přes papily.

U kontrolní i testovací skupiny se Alloderm® hydratuje ve dvou koupelích: první se sterilním fyziologickým roztokem po dobu minimálně pěti minut nebo dokud se podklad neoddělí od Allodermu®, druhá sterilním fyziologickým roztokem plus tetracyklinem v poměru 5 mg tetracyklinu. / 1 ml fyziologického roztoku, dokud není tkáň plně hydratovaná. Dále bude AlloDerm® upraven tak, aby zcela překrýval defekt, umístěn proti povrchu kořene v CEJ a spodní a laterální hranice štěpů budou přesahovat minimálně 3,0 mm za okraje kostního defektu. V kontrolní skupině bude AlloDerm® sešit pomocí techniky kontinuálního šití slingem s jehlou Maxon 5-0, 3/8 kruh 13 mm a tkáň bude koronálně umístěna a sešita odděleně pomocí techniky kontinuálního šití slingem (úhel linie na úhel čáry) s jehlou PTFE 4-0, 3/8 kruh 13,1 mm. V testovací skupině bude AlloDerm® sešit pomocí techniky kontinuálního slingového šití s ​​jehlou Maxon 5-0, 3/8 kruh 13 mm a tkáň bude koronálně umístěna a sešita odděleně pomocí techniky kontinuálního šití slingem (úhel linie na úhel čáry) s jehlou PTFE 4-0, 3/8 kruh 13,1 mm. Intramukózní vertikální řezy budou sešity jednoduchými přerušovanými stehy jehlou PTFE 4-0, 3/8 kruh 13,1 mm.

Pooperační pokyny budou pacientům poskytnuty spolu s předpisy, ve vhodných případech, na systémový doxycyklin hyklát 100 mg jednou denně po dobu 14 dnů; protizánětlivé činidlo (naproxen 375 mg každých 12 hodin po dobu 7 dnů); analgetikum (Vicodin ES q6-8h prn bolest); steroid, balení dávky Medrol, 21 tablet po 4 mg methylprednisolonu; 1 /den za poslední 3 dny (užívá se vždy ráno). Operační výkony budou dokumentovány klinickými fotografiemi.