AMH a režimy dávkování pro počáteční protokoly IVF stimulace

Pozadí / Odůvodnění Anti-Müllerian Hormone (AMH) byl stanoven jako cenný biomarker ovariální rezervy. Je to glykoprotein produkovaný granulózními buňkami vaječníku; reguluje vývoj primárního folikulu a zároveň inhibuje další nábor dalších okolních folikulů. FSH dne 3 a počet bazálních antrálních folikulů byly tradičně používány k hodnocení ovariální rezervy, a přestože zůstávají vynikajícími prediktory špatné ovariální odpovědi, nebylo prokázáno, že by předpovídaly míru úspěšnosti IVF. Vzhledem k souvislosti mezi AMH a ovariální rezervou bylo navrženo, že hladina AMH může být použita k predikci ovariální odpovědi na stimulaci gonadotropinem a také úspěšnosti IVF. Již dříve byl prokázán inverzní vztah mezi AMH a celkovou dávkou gonadotropinu. Jako takový si získal oblibu koncept přizpůsobení stimulačních protokolů potenciálu pacientky pro produkci oocytů na základě hladiny AMH. Individualizace umožňuje praktickému lékaři použít minimální dávku medikace potřebnou pro maximální odpověď a zároveň omezit riziko ovariálního hyperstimulačního syndromu. Vyvstává otázka, jak určit dávkování léků potřebné pro každou hladinu AMH a jaký vliv to bude mít na klinické výsledky?

Hypotéza 1) Znalost hladiny AMH používaná k určení dávkování medikace na začátku stimulačního cyklu bude mít za následek vyšší výtěžnost oocytů v době odběru, vyšší míru klinického těhotenství a vyšší míru porodnosti.

2) Znalost hladiny AMH používaná k určení počátečního dávkování léků na začátku stimulačního cyklu povede k menšímu počtu změn dávkování uprostřed cyklu.

3) Znalost hladiny AMH před začátkem stimulačního cyklu povede k použití jiné počáteční stimulační dávky ve srovnání s cykly, ve kterých AMH není známa.

4) Znalost hladiny AMH používaná k určení dávkování léků před začátkem stimulačního cyklu povede k nižší míře ovariálního hyperstimulačního syndromu (OHSS). (Definováno jako >=20 oocytů/folikuly) 5) Znalost hladiny AMH používaná k určení dávkování medikace před začátkem stimulačního cyklu povede k nižší míře zrušených cyklů.

Metody a postupy. Hladina AMH pro všechny pacienty bude hodnocena při počátečním hodnocení plodnosti u každého pacienta.

Pacientky podstoupí řízenou ovariální hyperstimulaci (COH) s protokolem antagonisty GnRH. COH začnou 3. den menstruačního cyklu nebo mohou začít s přibližně týdenní perorální antikoncepcí. Po jednom týdnu pacientky přestanou užívat perorální antikoncepci, pokud se jejich vaječníky na transvaginálním ultrazvuku zdají být v klidu a jejich hladina E2 v séru je nízká. Tito pacienti pak zahájí COH o tři dny později. Dávkování gonadotropinu bude stanoveno na začátku cyklu podle hladiny AMH.

Dávky budou upraveny, počínaje třetím dnem podávání gonadotropinů, na základě klinické odpovědi, stanovené hladinami hormonů v séru a transvaginálním ultrazvukem vaječníků v průběhu cyklu. Pacientka začne užívat antagonistu GnRH, Ganirelix nebo Cetrotide, když folikul naměří na transvaginálním ultrazvuku ≥14 mm. Pacientky budou spouštěny Lupronem, hCG nebo oběma, když folikul elektrody měří na transvaginálním ultrazvuku ≥20 mm. Všechny léky jsou podávány subkutánními injekcemi.

Transvaginální ultrazvukem řízený odběr oocytů bude proveden 36 hodin po podání spouštěcího léku (léků). Cykly se špatnou odpovědí vaječníků, definované jako

Pacienti podstoupí kultivační den 5 embryotransfer; počet přenesených embryí bude v souladu s pokyny ASRM. Pokud pacientka vykazuje příznaky OHSS, přeruší podporu luteální fáze a neprovede embryotransfer a všechna kvalitní blastocysta mbrya budou kryokonzervována. Všechny pacientky vhodné pro přenos embryí budou pokračovat v protokolu podpory luteální fáze až do těhotenského testu hCG v séru 14 dní po odběru. Pokud je hCG v séru