AMH og doseringsregimer for innledende IVF-stimuleringsprotokoller

Bakgrunn / Begrunnelse Anti-Müllerian Hormone (AMH) har blitt etablert som en verdifull biomarkør for ovariereserve. Det er et glykoprotein produsert av granulosaceller i eggstokken; den regulerer utviklingen av den primære follikkelen samtidig som den hemmer videre rekruttering av andre omkringliggende follikler. Dag 3 FSH og basal antral follikkeltall har tradisjonelt blitt brukt til å vurdere ovariereserve, og selv om de fortsatt er utmerkede prediktorer for dårlig ovarierespons, har de ikke vist seg å forutsi suksessrater for IVF. Gitt sammenhengen mellom AMH og ovariereserve, har det blitt foreslått at AMH-nivå kan brukes til å forutsi ovarierespons på gonadotropinstimulering og også suksessrater for IVF. En omvendt sammenheng mellom AMH og total gonadotropindosering er tidligere vist. Som sådan har konseptet med å skreddersy stimuleringsprotokoller til pasientens potensial for oocyttproduksjon basert på AMH-nivå vunnet fordel. Individualisering lar utøveren bruke minimumsdosen av medisiner som kreves for maksimal respons, samtidig som risikoen for ovariehyperstimuleringssyndrom begrenses. Spørsmålet blir hvordan man bestemmer dosen av medisiner som kreves for hvert AMH-nivå og hvilken effekt vil dette ha på kliniske utfall?

Hypotese 1) Kunnskap om AMH-nivå brukt til å bestemme medikamentdosering ved starten av stimuleringssyklusen vil resultere i høyere oocyttutbytte ved uthentingstidspunktet, høyere klinisk graviditetsrate og høyere levendefødsel.

2) Kunnskap om AMH-nivå som brukes til å bestemme initial medisindosering ved starten av stimuleringssyklusen vil resultere i færre doseendringer midt i syklusen.

3) Kunnskap om AMH-nivå før starten av en stimuleringssyklus vil resultere i bruk av en annen initial stimuleringsdose sammenlignet med sykluser der AMH er ukjent.

4) Kunnskap om AMH-nivå som brukes til å bestemme medisindosering før starten av stimuleringssyklusen vil resultere i en lavere forekomst av ovariehyperstimuleringssyndrom (OHSS). (Definert som >=20 oocytter/follikler) 5) Kunnskap om AMH-nivå brukt til å bestemme medisindosering før starten av stimuleringssyklusen vil resultere i en lavere frekvens av kansellerte sykluser.

Metoder og prosedyrer. AMH-nivået for alle pasienter vil bli vurdert ved den innledende fertilitetsevalueringen for hver pasient.

Pasienter vil gjennomgå kontrollert ovariehyperstimulering (COH) med en GnRH-antagonistprotokoll. De vil begynne med COH på dag 3 av menstruasjonssyklusen, eller de må kanskje begynne med omtrent en uke med p-piller. Etter en uke vil pasientene slutte å ta p-piller hvis eggstokkene virker rolige på transvaginal ultralyd og serum-E2-nivåene er lave. Disse pasientene vil deretter begynne med COH tre dager senere. Gonadotropindosering vil bli bestemt ved starten av syklusen etter AMH-nivå.

Doseringene vil bli justert, med start på den tredje dagen av gonadotropiner, basert på klinisk respons, bestemt av serumhormonnivåer og transvaginal ultralyd av eggstokkene gjennom syklusen. Pasienten vil begynne å ta GnRH-antagonisten, Ganirelix eller Cetrotide, når hovedfollikkelen måler ≥14 mm på transvaginal ultralyd. Pasienter vil bli trigget med Lupron, hCG eller begge deler når hovedfollikkelen måler ≥20 mm på transvaginal ultralyd. Alle medisiner administreres via subkutane injeksjoner.

Transvaginal ultralydveiledet uthenting av oocytter vil bli utført 36 timer etter at triggermedisinen(e) er administrert. Sykluser med dårlig eggstokkrespons, definert som

Pasientene vil gjennomgå embryooverføring på kultur dag 5; antall embryoer som overføres vil være i henhold til ASRM retningslinjer. Hvis pasienten viser symptomer på OHSS, vil hun avbryte lutealfasestøtten og vil ikke ha en embryooverføring, og alle blastocystmbryoer av god kvalitet vil bli kryokonservert. Alle pasienter som er kvalifisert for embryooverføring vil fortsette støtteprotokollen for lutealfase inntil serum-hCG-graviditetstesten 14 dager etter uthenting. Hvis serum hCG er