AMH och doseringsregimer för initiala IVF-stimuleringsprotokoll

Bakgrund/motiv Anti-Müllerian Hormone (AMH) har etablerats som en värdefull biomarkör för äggstocksreserv. Det är ett glykoprotein som produceras av granulosaceller i äggstocken; den reglerar utvecklingen av den primära follikeln samtidigt som den hämmar ytterligare rekrytering av andra omgivande folliklar. Dag 3 FSH och basalt antral follikeltal har traditionellt använts för att bedöma äggstocksreserv och även om de förblir utmärkta prediktorer för dålig äggstocksrespons, har de inte visat sig förutsäga IVF-framgångsfrekvenser. Med tanke på sambandet mellan AMH och äggstocksreserv har det föreslagits att AMH-nivån kan användas för att förutsäga äggstockarnas svar på gonadotropinstimulering och även IVF-framgångsfrekvenser. Ett omvänt samband mellan AMH och total gonadotropindosering har tidigare visats. Som sådan har konceptet att skräddarsy stimuleringsprotokoll till patientens potential för oocytproduktion baserat på AMH-nivå vunnit fördel. Individualisering tillåter utövaren att använda den minsta dos av medicin som krävs för maximalt svar, samtidigt som risken för ovariellt hyperstimuleringssyndrom begränsas. Frågan blir hur man bestämmer doseringen av medicin som krävs för varje AMH-nivå och vilken effekt kommer detta att ha på kliniska resultat?

Hypotes 1) Kunskap om AMH-nivå som används för att bestämma medicindosering i början av stimuleringscykeln kommer att resultera i en högre oocytutbyte vid tidpunkten för hämtning, högre klinisk graviditetsfrekvens och högre levande födelsetal.

2) Kunskap om AMH-nivån som används för att bestämma initial medicindosering i början av stimuleringscykeln kommer att resultera i färre antal dosändringar mitt i cykeln.

3) Kunskap om AMH-nivån före starten av en stimuleringscykel kommer att resultera i användningen av en annan initial stimuleringsdos jämfört med cykler där AMH är okänd.

4) Kunskap om AMH-nivån som används för att bestämma medicindosering innan stimuleringscykeln startar kommer att resultera i en lägre frekvens av ovariellt hyperstimuleringssyndrom (OHSS). (Definierat som >=20 oocyter/folliklar) 5) Kunskap om AMH-nivån som används för att bestämma medicindosering före starten av stimuleringscykeln kommer att resultera i en lägre frekvens av avbrutna cykler.

Metoder och procedurer. AMH-nivån för alla patienter kommer att bedömas vid den initiala fertilitetsutvärderingen för varje patient.

Patienterna kommer att genomgå kontrollerad ovariell hyperstimulering (COH) med ett GnRH-antagonistprotokoll. De kommer att börja COH på dag 3 av sin menstruationscykel eller så kan de behöva börja med ungefär en veckas p-piller. Efter en vecka kommer patienterna att sluta ta p-piller om deras äggstockar verkar stilla på transvaginalt ultraljud och deras E2-nivåer i serum är låga. Dessa patienter kommer sedan att påbörja COH tre dagar senare. Gonadotropindosen kommer att bestämmas i början av cykeln efter AMH-nivå.

Doserna kommer att justeras, med början på den tredje dagen av gonadotropiner, baserat på kliniskt svar, bestämt av serumhormonnivåer och transvaginalt ultraljud av äggstockarna under hela cykeln. Patienten kommer att börja ta GnRH-antagonisten, Ganirelix eller Cetrotide, när blyfollikeln mäter ≥14 mm på transvaginalt ultraljud. Patienter kommer att triggas med Lupron, hCG eller båda när ledningsfollikeln mäter ≥20 mm på transvaginalt ultraljud. Alla mediciner administreras via subkutana injektioner.

Transvaginal ultraljudsvägledd oocythämtning kommer att utföras 36 timmar efter att triggermedicinen(erna) administrerats. Cykler med dålig äggstocksrespons, definierad som

Patienterna kommer att genomgå embryoöverföring på odlingsdag 5; antalet överförda embryon kommer att vara enligt ASRM-riktlinjer. Om patienten uppvisar symtom på OHSS kommer hon att avbryta lutealfasstödet och kommer inte att ha en embryoöverföring, och alla blastocystmbryon av god kvalitet kommer att kryokonserveras. Alla patienter som är kvalificerade för embryoöverföring kommer att fortsätta med stödprotokollet i lutealfas tills serum-hCG-graviditetstestet 14 dagar efter uttag. Om serum-hCG är