Periodontální chirurgie s časnou vs. opožděnou endodontickou léčbou u endoperiálních lézí bez komunikace

ÚVOD

Termín "endodonticko-periodontální" léze byl navržen pro popis destruktivních lézí vyplývajících ze zánětlivých produktů nacházejících se v různé míře jak v parodontu, tak v dřeňové tkáni. Termín souběžná endodontická parodontální léze bez komunikace se vztahuje na zub, který má infikovaný systém kořenových kanálků s nějakou formou apikální parodontitidy plus marginální periodontální onemocnění s kapsováním, ale periapikální a periodontální onemocnění spolu nekomunikují.

Přestože existuje mnoho faktorů, primární příčinou obou onemocnění je přítomnost bakteriální infekce s komplexní mikrobiální flórou. Na základě mikrobiologických studií řada autorů uvádí podobnost mezi bakteriální flórou spojenou s endodontickými a parodontálními infekcemi. Proto může být periodontální kapsa zdrojem bakterií pro systém kořenových kanálků nebo naopak a křížení bakterií může nastat v obou směrech prostřednictvím komunikačních cest. Neléčená infekce jedné z těchto tkání může vést ke známkám nebo symptomům onemocnění v jiné tkáni.

Pozorování založená na přehledových článcích a kazuistikách naznačují, že pokud je systém kořenových kanálků infikován, měla by být endodontická léčba zahájena před jakoukoli parodontální terapií, aby se odstranila intrakanální infekce před odstraněním jakéhokoli cementu v případě souběžné endodontické - periodontální léčby léze bez komunikace. Léčebné výsledky endodontické terapie by měly být vyhodnoceny za 2-3 měsíce a teprve poté by mělo být zvažováno parodontologické ošetření.

Obavy z možnosti, že by endodonticky ošetřené zuby nemusely reagovat na parodontální terapii, rozhodně nejsou nové. Histologické vyšetření lidských zubů dospělo k závěru, že endodontická terapie nepříznivě ovlivnila hojení parodontu. Zuby, které prošly endodontickou terapií, nereagovaly dobře na regenerační procedury jako zuby, které takovou léčbu nepodstoupily. Bylo doporučováno provádět periodontální terapii před endodontickou obturací kvůli obavám, že únik endodontického těsnění by bránil opravě, regeneraci nebo obojímu. Některé výplně kořenových kanálků mají negativní vliv na připojení fibroblastů k povrchu dentinu extrahovaných třetích molárů. Rovněž endodontická terapie prováděná současně s parodontálním zákrokem nebo krátce po něm nepříznivě ovlivnila tvorbu nové kosti, nového cementu a nového úponu. Ve studii bylo také zjištěno, že periapikální patologie významně nekoreluje s průměrnou redukcí hloubky kapsy po nechirurgické a chirurgické léčbě horizontálních a vertikálních defektů.

Mikroflóra v infikovaných kořenových kanálcích zubů, které mají souběžná endodontická a parodontologická onemocnění, je složitější než u zubů s infekcí omezenou na periapikální oblast.

Všechny výše uvedené nálezy jsou založeny na mikrobiologických, histologických, kazuistikách, retrospektivních a in vitro studiích, léčba souběžných endodontických parodontálních lézí vyžaduje více důkazů. Dosud žádná klinická studie neporovnávala hojení parodontu spolu s endodontickou terapií nebo bez ní. Předpokládá se, že endodontické ošetření neovlivnilo parodontální výsledky po parodontologické operaci u endodonticko-parodontální léze bez komunikace.

Cílem naší studie je tedy zhodnotit parametry parodontu z hlediska hojení parodontu parodontální chirurgickou terapií se současnou nebo odloženou endodontickou terapií při léčbě souběžné endodonticko-parodontální léze bez komunikace.

MATERIÁL A ZPŮSOB

Tato studie bude provedena na Ústavu parodontologie a orální implantologie ve spolupráci s Ústavem konzervativní stomatologie a endodoncie Postgraduálního ústavu zubních věd, Rohtak.

STUDIJNÍ POPULACE Pacienti se budou rekrutovat z běžného ambulantního oddělení Kliniky parodontologie a orální implantologie, Kliniky konzervativní stomatologie a endodoncie a Kliniky ústní medicíny, diagnostiky a radiologie. Studie bude probíhat následovně:- Tato intervenční studie bude zahrnovat systémově zdravých minimálně 36 pacientů s chronickou parodontitidou s alespoň jedním zubem s endodontickou parodontální lézí, kteří budou dále rozděleni do dvou skupin (minimálně 18 každá) na základě souhlasu pacienta s léčbou.

1. Skupina simultánní endodontické parodontologické terapie (Skupina 1) Škálování a kořenové plánování bude prováděno současně s nechirurgickým endodontickým ošetřením (ve formě ošetření kořenových kanálků). Po 6 týdnech škálování a plánování kořenů bude provedena parodontologická operace ve formě debridementu otevřené chlopně.
2. Skupina opožděné endodontické terapie (Skupina 2) Parodontální léčba zahájená škálováním a kořenovým plánováním s následnou parodontální operací ve formě debridementu otevřené chlopně po 6 týdnech. Endodontické ošetření bude zahájeno po 3 měsících parodontologické operace.

Po vysvětlení postupu v jazyce pacienta spolu se souvisejícími riziky a přínosy bude od každého pacienta získán předchozí informovaný souhlas.

METODIKA Pacienti budou rozděleni do skupiny 1 a skupiny 2. Studie bude provedena následovně: - Předchirurgická terapie: - která bude zahrnovat

i. Pokyny pro ústní hygienu ii. Supragingivální a subgingivální škálování v celých ústech a plánování kořenů pomocí ultrazvukového scaleru, ručního scaleru a kyret.

iii. Ve skupině 1 bude konvenční terapie kořenových kanálků prováděna současně s předchirurgickou terapií.

Chirurgická léčba:- U obou skupin bude po 6 týdnech SRP proveden parodontologický výkon ve formě debridementu otevřené chlopně.

Pro každého pacienta bude vyroben sondážní stent, ve vztahu k němuž bude měřena ztráta připojení.

Ve skupině 2 bude konvenční terapie kořenových kanálků provedena 3 měsíce po chirurgickém zákroku parodontu.

KLINICKÉ PARAMETRY

1. Indexy plného úst se zaznamenávají na základní linii

   • Krvácení při sondování
   • Hloubka sondy
   • Ztráta přílohy

2. Indexy specifické pro web

   • Index plaku
   • Gingivální index
   • Hloubka sondy
   • Relativní ztráta připoutanosti
   • Krvácení při sondování
   • Pohyblivost zubů
   • Relativní okrajová úroveň dásně Použití UNC 15 periodontální sondy na 6 místech (meziální, distální, střední body v bukální a lingvální oblasti) na zub.

K získání rentgenových snímků budou použity přizpůsobené skusové bloky a technika paralelního úhlu.

Klinické parametry budou zaznamenány na začátku, po 6 týdnech nechirurgické fáze, po 3 měsících a po 6 měsících po operaci pro skupinu 1 (6 měsíců periodontální chirurgie a endodontické ošetření) a skupinu 2 (6 měsíců periodontální operace a 3 měsíce ošetření kořenových kanálků).

PERIODONTÁLNÍ NECHIRURGICKÝ POSTUP Zahrnuje supragingivální a subgingivální škálování a kořenové plánování, které se provádí pomocí ultrazvukového scaleru, ručního scaleru a kyrety a bude dokončeno minimálně ve dvou sezeních.

PERIODONTÁLNÍ OPERAČNÍ POSTUP Po podání lokální anestezie bude proveden bukální a lingvální/palatinový intrakrevikulární řez a odrazí se mukoperiostální laloky zahrnující minimálně jeden zub před a druhý za zubem. Pečlivý debridement defektů a plánování kořenů budou prováděny pomocí kyret a scalerů specifických pro oblast se zvláštním úsilím odstranit veškerou granulační tkáň. Po instrumentaci budou povrchy kořenů omyty fyziologickým roztokem ve snaze odstranit všechny zbývající oddělené fragmenty z defektu a chirurgického pole. Po debridementu budou mukoperiostální chlopně přemístěny a zajištěny pomocí 3-0 nevstřebatelné chirurgické nitě z černého hedvábí. Operační oblast bude chráněna a pokryta parodontálním obvazem a budou poskytnuty pooperační pokyny.

-Dostanete instrukce pro jemné čištění měkkým kartáčkem a znovu instruktáž pro správnou ústní hygienu po operaci a budou vyšetřováni týdně po dobu až 1 měsíce po operaci a znovu po 3 měsících.

KONVENČNÍ ENDODONTICKÝ PROCEDURA Po dosažení lokální anestezie bude pomocí kulaté frézy vytvořen přístupový otvor. Poté bude kořenový kanálek ​​důkladně vyčištěn s následným vydatným zavlažováním a následně preparován pomocí endo pilníků. Po preparaci kanálku bude pomocí endodontické stříkačky gauge 27 na 10 dní umístěn intrakanální lék hydroxid vápenatý a přístupová dutina bude utěsněna vhodným tmelem. Obturace bude provedena těsnicí hmotou na bázi gutaperče a oxidu zinečnatého eugenolu.

-Všechny parametry budou znovu vyhodnoceny po dobu 6 týdnů, 3 měsíců a 6 měsíců pro skupinu 1 (skupina konvenční endodontické parodontální terapie) a skupinu 2 (skupina s odloženou endodontickou terapií).

STATISTICKÁ ANALÝZA

Zaznamenaná data budou zpracována standardní statistickou analýzou.