Životní styl intervence u gestačního diabetu (LIVING) (LIVING)

Zátěž: Diabetes Mellitus je hlavním problémem veřejného zdraví pro rozvinuté i rozvojové země. Celosvětově trpí cukrovkou 246 milionů lidí a do roku 2025 to vzroste na 300 milionů. V Indii je asi 25 % z 25 milionů těhotenství spojeno s GDM a tento počet se v průběhu času rychle zvyšuje. Hlášená míra prevalence GDM na Srí Lance je 13 % a v Bangladéši 10 %, ačkoliv bangladéšský odhad se pohyboval od 9,7 % do 12,9 %, když byla použita různá kritéria.

Mezera ve znalostech: Existuje mezera ve znalostech o tom, zda bude intervenční program zaměřený na zdroje a kulturu v oblasti životního stylu efektivnější a nákladově efektivnější ve srovnání s obvyklou péčí při oddálení nebo prevenci výskytu T2D u žen v jižní Asii. Důkazy z vyspělých zemí ukazují, že nízkointenzivní intervence v oblasti životního stylu, integrovaná s prenatální péčí ve zdravotním systému, optimalizuje zdravou výživu a zmírňuje pokles fyzické aktivity v raném těhotenství.

Uspořádání studie: Bude provedena otevřená paralelní skupinová pragmatická individuální RCT se zaslepeným posouzením primárního cíle. RCT bude předcházet fáze vývoje intervence a optimalizace.

Nastavení studie: Jedná se o individuální RCT u 1414 žen z 24 nemocnic (přibližně) v Indii (700 účastnic z 10–12 nemocnic), Bangladéši (350 účastnic ze 4 nemocnic) a na Srí Lance (350 účastnic ze 4 nemocnic).

Velikost vzorku: Zahrnutí 1414 žen s GDM z 24 nemocnic (~60/nemocnice) poskytne 90% sílu (2α=0,05) pro detekci relativního rizika ≤0,65, za předpokladu, že kontrolní skupina má kumulativní výskyt pro změnu v glykemické kategorii bude alespoň 20 % (medián sledování 24 měsíců) a umožní 20 % vyřazení ze sledování (údaje). Klíčovým sekundárním výsledkem je tělesná hmotnost; zahrnutí 1414 žen poskytne 90% schopnost detekovat rozdíl 1,8 kg (za předpokladu průměrné tělesné hmotnosti 64,2 kg [sd 10,4]) v kontrolní skupině.

Proces výběru respondentů pro úplnou studii: Pracovníci studie přijmou ženy s GDM ve 24. až 34. týdnu těhotenství pomocí standardního testu orální tolerance glukózy (OGTT) podle kritérií Mezinárodní asociace studijních skupin pro diabetes a těhotenství (IADPSG) . Pokud pacientka podstoupila hodnocení glykemického stavu před 24. týdnem těhotenství, provede se OGTT k potvrzení diagnózy mezi 24. a 34. týdnem těhotenství, pokud není před 24. týdnem léčena perorálním hypoglykemickým lékem a/nebo inzulinem, a splňuje kritéria IADPSG pro diagnostiku GDM. Pokud byla ve 24.–34. týdnu provedena pouze plazmatická glukóza nalačno (FPG), pak je pacient kategorizován jako GDM/zjevný diabetes/normální pouze na základě hodnoty FPG.

Kritéria pro zařazení jsou nepřítomnost T2DM (tj. potvrzení normální glukózové tolerance (NGT), zhoršené glukózové tolerance (IFG) nebo zhoršené glukózové tolerance (IGT)) 3 až 18 měsíců po porodu OGTT.

Školení specifické pro program: Školení na místě proběhne před zápisem účastníků studie. Školení bude provádět buď přímo Centrální koordinační centrum (CCC), nebo prostřednictvím vyškoleného člena v Regionálním koordinačním centru (RCC). školicí modul a dokončit obsah a způsob poskytování intervence. V každé zúčastněné zemi byla provedena analýza bariér prostřednictvím formativní fáze, aby bylo možné pochopit místní kontextové faktory.

Pro fázi 2: Po 3 až 18 měsících od porodu bude každý jednotlivý respondent, který ve fázi 1 souhlasil s tím, aby byl kontaktován za účelem účasti ve studii, znovu osloven pro poporodní OGTT. Ti, kteří budou diagnostikováni jako narušená glukózová tolerance (IGT) nebo narušená glukóza nalačno (IFG) nebo s normálním glykemickým stavem a splňují všechna zařazovací kritéria, budou zařazeni do studie na další 3 roky. Ti jedinci s diagnózou T2DM budou ze studie vyloučeni a budou odesláni do obvyklé péče endokrinologa.

Přiřazení intervencí: Alokační procedura (Randomizace):

Účastníci budou rekrutováni a poté náhodně rozděleni do intervenčních a kontrolních ramen centrálním skrytým náhodným výběrem. Randomizace bude prováděna prostřednictvím centrální počítačové randomizační služby a bude stratifikována podle zemí; místo a použití inzulinu během těhotenství.

Zaslepení: Nevyžaduje se, aby vyšetřovatelé ani účastníci nebyli zaslepeni před alokací (intervence vs. obvyklá péče). Všichni pracovníci centrální studie, statistici a hodnotitelé výsledků však zůstanou zaslepeni až do konečného uzamčení databáze.

Studijní část: Intervence bude zahrnovat 4 skupinová sezení tváří v tvář kombinovaná se vzdálenou průběžnou podporou a v případě potřeby nabídkou intenzifikace. V závislosti na výsledcích během optimalizační fáze se však může vyváženost osobního a vzdáleného kontaktu celkově i mezi zeměmi podstatně lišit. Intervenční skupina bude propojena s facilitátorem a bude ji sledovat hodnotitel výsledků. Osobní setkání povede vyškolený facilitátor s využitím stávajícího školícího programu Help-her optimalizovaného pro každou zemi. Způsobilé a souhlasné ženy se zúčastní skupinových sezení s maximálně 10 ženami a před zahájením programu jim budou vyhodnocena základní opatření. Během sezení 1 dostanou respondenti uživatelskou příručku specifickou pro program a během následujících týdnů budou pracovat na sezeních behaviorálních dovedností s facilitátorem intervence. Příručky pro účastníky vyvinuté pro pilotní projekt PregDiabCare projdou menší úpravou pro použití v každé zemi. Každé sezení bude trvat 90 minut. Po osobních návštěvách účastníci také obdrží upomínky a motivační zprávy související s drobným chováním, které lze uskutečnit pomocí mobilních textových/hlasových zpráv upravených z manuálu Světové zdravotnické organizace (WHO) Be He@lthy Be MOBILE.

Navíc po 26 týdnech od zahájení intervence budou ženy podrobeny kontrole pokroku. Intenzifikace programu bude nabídnuta ženám, které přiberou o více než 2 % výchozí hmotnosti (což odpovídá přechodným váhovým výkyvům), absolvují dvě intenzifikační sezení individualizovaného koučování a měsíční telefonický koučink po zbývajících 6 měsíců, které budou poskytovat vyškolení facilitátoři. Všechny fáze programu se zaměřují na sebeřízení prostřednictvím malých, proveditelných a udržitelných změn, budováním znalostí a dovedností napříč 3 tématy (1) jednoduchá sdělení o zdravém stravování a mírné fyzické aktivitě; 2) behaviorální dovednosti, jako je řešení problémů / stanovení cílů / sebemonitorování; a 3) posílení vnitřní motivace, sebeúčinnosti a sebeřízení.

Všichni účastníci podstoupí šestiměsíční sledování, včetně sběru dat pomocí specifických formulářů pro záznam případu (CRF) a odběru vzorků krve ke kontrole hladiny glukózy v krvi pomocí HbA1c a OGTT při střídavých 6měsíčních následných návštěvách. Pokud je hodnota HbA1c vyšší než 6,5 %, je účastník vyzván k OGTT. Účastníci, kteří vyvinou T2DM, nebudou dále sledováni. Účastníci, kteří změní glykemickou kategorii, ale nevyvine se u nich T2DM, a také účastníci, kteří pokračují ve své glykemické kategorii, budou sledováni.

Účastníci kontrolní skupiny budou posláni ke svému obvyklému lékaři pro průběžné vedení, bez pokusu to ovlivnit. Jakékoli abnormální výsledky OGTT během sledování budou poskytnuty pacientovi a jeho lékaři. To je zcela v souladu se současnou obvyklou péčí.

Primární výsledek: Podíl žen se změnou glykemické kategorie při poslední návštěvě nebo před ní; od normální glukózové tolerance k zhoršené glukózové toleranci (IFG) nebo zhoršené glukózové toleranci (IGT) nebo T2DM; nebo zhoršená glukóza nalačno (IFG) nebo snížená glukózová tolerance (IGT) na diabetes mellitus 2. typu (T2DM).

Sekundární výsledky: Průměrná změna glykémie nalačno, průměrná změna tělesné hmotnosti, průměrná změna obvodu pasu (cm), změny průměrného systolického krevního tlaku (SBP), průměrná změna úrovně fyzické aktivity, změna stravy.

Metody sběru dat: Data budou shromažďována v randomizaci a poté v 6 měsíčních intervalech, včetně formuláře stručného záznamu případu, s dalšími testy OGTT a HbA1c, střídavě prováděnými při následných 6 měsíčních návštěvách a oba testy na návštěvě na konci studie. Data budou shromažďována elektronicky a správa dat bude přísně v souladu s pokyny Mezinárodní konference o harmonizaci – správné klinické praxi (ICH-GCP) s využitím standardních operačních postupů zavedených v zúčastněných ústavech. Pro zajištění kvality a úplnosti dat bude využíván monitoring s důrazem na centrální statistické sledování pro minimalizaci nákladů.

Plán analýzy dat: Analýza bude založena na principu záměru léčit. Účinnost studijní intervence na primární výsledky bude stanovena pomocí Coxových modelů pro data o přežití s ​​cenzurou účastnic, u kterých se během sledování rozvine následné těhotenství nebo DM 2. typu. Analýzy sekundárních výstupů budou prováděny za použití standardních statistických postupů použitelných pro dichotomická, kategorická nebo spojitá data podle potřeby. Jakákoli změna na úrovni země zjištěná během analýz však bude hlášena.

Schválení etiky výzkumu: Schválení etiky bylo získáno od řady etických komisí, včetně Etického výboru pro lidský výzkum University of Sydney. V Indii byla získána schválení od Screeningového výboru ministerstva zdravotnictví a Celoindického institutu lékařských věd (Centrální koordinační centrum), stejně jako schválení od každé zúčastněné nemocnice. Na Srí Lance získal souhlas Etický kontrolní výbor Lékařské fakulty University of Kelaniya, který je akreditován ministerstvem zdravotnictví. V Bangladéši byl získán souhlas etické komise od icddr,b, aby bylo umožněno zapojení všech nemocnic. Studie je registrována v Registrech klinických studií Indie a Srí Lanky.

Souhlas: Účastníci, kteří se chtějí zúčastnit studie, získají souhlas zkušebními centry pomocí dvoufázového souhlasu s písemným informovaným souhlasem, který bude získán jak při prvním zapojení během těhotenství, tak před randomizací. Účastníkům bude poskytnuto přiměřené vysvětlení o studii a bude jim poskytnut dostatek času na zvážení účasti ve studii. Dostanou příležitost klást otázky týkající se hodnocení a toho, co jejich účast zahrnuje, a obdrží vysvětlení od zkoušejícího a dalšího personálu studie. Písemný formulář informovaného souhlasu (s použitím vhodně přeložených verzí, kde je to vhodné) bude podepsán a osobně opatřen datem subjektem nebo jeho právně přijatelným zástupcem a osobou, která vedla diskusi o informovaném souhlasu. Pokud subjekt není schopen číst nebo pokud není schopen číst právně přijatelný zástupce, měl by být během celé diskuse o informovaném souhlasu přítomen nestranný svědek, který musí potvrdit písemný formulář informovaného souhlasu. Kopie podepsaného písemného informovaného souhlasu bude předána účastníkovi hodnocení.

Dárce: Studie je financována v rámci grantu Global Alliance for Chronic Diseases (GACD) (APP1093171) od National Health and Medical Research Council of Australia (NHMRC) a Indian Council of Medical Research (ICMR) Grant GACD.