Livsstilsintervention ved svangerskabsdiabetes (LEVENDE) (LIVING)

Byrde: Diabetes mellitus er et stort folkesundhedsproblem for både de udviklede lande og udviklingslandene. Globalt er 246 millioner mennesker ramt af diabetes, og det vil stige til 300 millioner i 2025. I Indien er omkring 25 % af de 25 millioner graviditeter forbundet med GDM, og dette stiger hurtigt over tid. Rapporterede prævalensrater for GDM i Sri Lanka og Bangladesh er henholdsvis 13 % og 10 %, selvom Bangladesh-estimatet varierede fra 9,7 % til 12,9 %, når forskellige kriterier blev brugt.

Videnskløft: Der er videnskløft om, hvorvidt et ressource- og kulturelt passende livsstilsinterventionsprogram vil være mere effektivt og omkostningseffektivt i forhold til sædvanlig pleje til at forsinke eller forhindre forekomst af T2D blandt kvinder i Sydasien. Beviser fra udviklede lande indikerer, at en lavintensiv livsstilsintervention, integreret med svangrepleje i sundhedssystemet, optimerer sund kost og dæmper fysisk aktivitetsnedgang i den tidlige graviditet.

Undersøgelsesdesign: Der vil blive udført en åben-label parallel gruppe pragmatisk individuel RCT med blindet primært endepunkt. Forud for RCT'en vil der være en interventionsudviklings- og optimeringsfase.

Studiemiljø: Dette er en individuel RCT hos 1414 kvinder fra 24 hospitaler (ca.) i Indien (700 deltagere fra 10-12 hospitaler), Bangladesh (350 deltagere fra 4 hospitaler) og Sri Lanka (350 deltagere fra 4 hospitaler).

Prøvestørrelse: Inklusionen af ​​1414 kvinder med GDM fra 24 hospitaler (~60/hospital) vil give 90 % kraft (2α=0,05) til at detektere en relativ risiko på ≤0,65, forudsat at kontrolgruppens kumulative forekomst for ændring i glykæmisk kategori vil være mindst 20 % (median opfølgning 24 måneder), og giver mulighed for 20 % frafald fra forsøg (data) opfølgning. Et vigtigt sekundært resultat er kropsvægt; inklusion af 1414 kvinder vil give 90 % kraft til at detektere en forskel på 1,8 kg (forudsat en gennemsnitlig kropsvægt på 64,2 kg [sd 10,4]) i en kontrolgruppe.

Udvælgelsesprocessen for respondenterne til fuldskalaforsøget: Undersøgelsespersonale vil rekruttere kvinder med GDM ved 24 til 34 ugers graviditet gennem en standard oral glukosetolerancetest (OGTT) efter kriterierne fra International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) . Hvis en patient har gennemgået en vurdering af glykæmisk status før 24 ugers svangerskab, udføres en OGTT for at bekræfte diagnosen mellem 24 og 34 ugers svangerskab, medmindre hun behandles med et oralt hypoglykæmisk lægemiddel og/eller insulin før 24 uger, og opfylder IADPSG-kriterierne for diagnosticering af GDM. Hvis der kun blev foretaget fastende plasmaglukose (FPG) efter 24-34 uger, så kategoriseres patienten som GDM/overt diabetes/normal på basis af FPG-værdi alene.

Inklusionskriterierne er fraværet af T2DM (dvs. bekræftelse af normal glukosetolerance (NGT), svækket fastende glukose (IFG) eller svækket glukosetolerance (IGT)) 3 til 18 måneder post-partum OGTT.

Programspecifik træning: Stedtræning vil finde sted før tilmelding af studiedeltagere. Uddannelsen vil blive udført enten af ​​det centrale koordinerende center (CCC) direkte eller gennem et uddannet medlem på det regionale koordineringscenter (RCC). Inden interventionen afsluttes, vil den blive optimeret i en væsentlig formativ fase i hvert deltagende land for at udvikle træningsmodulet og færdiggøre indholdet og metoden for interventionslevering. I hvert deltagende land er der gennemført en barriereanalyse gennem formativ fase for at forstå lokale kontekstuelle faktorer.

For trin 2: Efter 3 til 18 måneders fødselsfødsel vil hver individuel respondent, der på trin 1 gav samtykke til at blive kontaktet for deltagelse i undersøgelsen, blive kontaktet igen for en post-partum OGTT. De, der vil blive diagnosticeret som nedsat glukosetolerance (IGT) eller svækket fastende glukose (IFG) eller med normal glykæmisk status, og som opfylder alle inklusionskriterier, vil blive optaget i undersøgelsen i de næste 3 år. De personer, der er diagnosticeret med T2DM, vil blive udelukket fra undersøgelsen og vil blive henvist til en endokrinologs sædvanlige behandling.

Tildeling af interventioner: Tildelingsprocedure (Randomisering):

Deltagerne vil blive rekrutteret og derefter tilfældigt allokeret til interventions- og kontrolarme ved central skjult randomisering. Randomisering vil blive udført gennem en central, computerbaseret randomiseringstjeneste og vil blive stratificeret efter land; sted og brug af insulin under graviditet.

Blindning: Af nødvendighed vil hverken stedets efterforskere eller deltagere blive blindet for tildeling (intervention vs. sædvanlig pleje). Alle centrale undersøgelsesmedarbejdere, statistikere og resultatbedømmere vil dog forblive blinde indtil den endelige databaselås.

Studiearme: Interventionen vil omfatte 4 ansigt-til-ansigt gruppesessioner kombineret med løbende fjernsupport og et intensiveringstilbud, når det er nødvendigt. Afhængigt af resultaterne under optimeringsfasen kan balancen mellem ansigt-til-ansigt og fjernkontakt dog variere betydeligt overordnet set og mellem landene. Interventionsgruppen vil blive knyttet til facilitatoren og vil blive fulgt op af resultatbedømmeren. Ansigt til ansigt-sessioner vil blive leveret af en uddannet facilitator, der bruger det eksisterende Help-her-træningsprogram, der er optimeret til hvert land. Kvalificerede og samtykkende kvinder vil deltage i gruppesessioner, der ikke omfatter mere end 10 kvinder, og vil have baseline-mål vurderet før programmets påbegyndelse. I løbet af session 1 vil respondenterne modtage en programspecifik brugermanual og i løbet af de følgende uger arbejde gennem adfærdssessionerne med interventionsfacilitatoren. Deltagermanualerne udviklet til PregDiabCare-piloten vil gennemgå mindre tilpasning til brug i hvert land. Hver session varer 90 minutter. Efter besøgene ansigt til ansigt vil deltagerne også modtage påmindelser og motiverende beskeder relateret til små handlingsorienterede adfærd leveret ved hjælp af mobil tekst/talebeskeder tilpasset fra World Health Organization (WHO) Be He@lthy Be MOBILE manual.

Derudover vil kvinder 26 uger efter påbegyndelsen af ​​interventionen gennemgå en gennemgang af fremskridt. Programintensivering vil blive tilbudt kvinder, der tager mere end 2 % på af baselinevægten (hvilket tager højde for forbigående vægtsvingninger), vil modtage to intensiveringssessioner med individualiseret coaching og månedlig telefoncoaching i de resterende 6 måneder, leveret af de trænede facilitatorer. Alle faser af programmet fokuserer på selvledelse gennem små, gennemførlige og bæredygtige ændringer ved at opbygge viden og færdigheder på tværs af 3 temaer (1) beskeder om simpel sund kost og moderat fysisk aktivitet; 2) adfærdsmæssige færdigheder såsom problemløsning / målsætning / selvovervågning; og 3) styrkelse af indre motivation, self-efficacy og selvledelse.

Alle deltagere vil gennemgå seks månedlige opfølgninger, herunder dataindsamling ved at bruge specifikke case record forms (CRF) og blodprøveindsamling for at kontrollere blodsukkerniveauet ved hjælp af HbA1c og OGTT ved skiftende 6 måneders opfølgningsbesøg. Hvis HbA1c-værdien er mere end 6,5 %, opfordres deltageren til en OGTT. Deltagere, der udvikler T2DM, vil ikke blive fulgt op yderligere. Deltagere, der skifter glykæmisk kategori, men ikke udvikler T2DM, samt deltagere, der fortsætter i deres glykæmiske kategori, vil blive fulgt op.

Kontrolgruppedeltagere vil blive henvist til deres sædvanlige læge for løbende behandling, uden at der gøres forsøg på at påvirke dette. Eventuelle unormale OGTT-resultater under opfølgning vil blive givet til patienten og deres læge. Dette er helt i overensstemmelse med den nuværende sædvanlige pleje.

Primært resultat: Andel af kvinder med ændring af glykæmisk kategori ved eller før sidste besøg; fra normal glukosetolerance til svækket fastende glukose (IFG) eller svækket glukosetolerance (IGT) eller T2DM; eller svækket fastende glukose (IFG) eller svækket glukosetolerance (IGT) over for type 2-diabetes mellitus (T2DM).

Sekundære resultater: Gennemsnitlig ændring i fastende blodsukker, gennemsnitlig ændring i kropsvægt, gennemsnitlig ændring i taljeomkreds (cm), ændringer i gennemsnitligt systolisk blodtryk (SBP), gennemsnitlig ændring i fysisk aktivitetsniveau, ændring i kost.

Dataindsamlingsmetoder: Data vil blive indsamlet ved randomisering og 6 månedlige intervaller derefter, der involverer en kort sagsjournal, med yderligere OGTT- og HbA1c-tests, skiftevis udført ved de opfølgende 6 månedlige besøg og begge test ved afslutningen af ​​undersøgelsesbesøget. Data vil blive indfanget elektronisk, og datahåndtering vil nøje overholde retningslinjerne for International Conference on Harmonization - Good Clinical Practice (ICH-GCP), ved at bruge standarddriftsprocedurer, der er etableret på deltagende institutter. Overvågning vil blive brugt til at sikre kvalitet og fuldstændighed af data med vægt på central statistisk overvågning for at minimere omkostningerne.

Dataanalyseplan: Analyse vil være baseret på princippet om intention-to-treat. Effektiviteten af ​​undersøgelsesinterventionen på de primære resultater vil blive bestemt ved hjælp af Cox-modeller for overlevelsesdata, med censurering af deltagere, som udvikler en efterfølgende graviditet eller type 2 DM under opfølgning. Analyser af sekundære resultater vil blive udført ved hjælp af standard statistiske procedurer gældende for dikotome, kategoriske eller kontinuerlige data, alt efter hvad der er relevant. Dog vil enhver ændring på landeniveau, der opdages under analyserne, blive rapporteret.

Forskningsetisk godkendelse: Etisk godkendelse er opnået fra en række etiske komiteer, herunder University of Sydney Human Research Ethics Committee. I Indien er der opnået godkendelser fra sundhedsministeriets screeningskomité og All India Institute of Medical Sciences (Central Coordinating Centre) samt godkendelser fra hvert deltagende hospital. I Sri Lanka er der opnået godkendelse fra Ethics Review Committee, Faculty of Medicine, University of Kelaniya, som er akkrediteret af sundhedsministeriet. I Bangladesh er der opnået godkendelse af etisk udvalg fra icddr,b for at tillade involvering af alle hospitaler. Forsøget er registreret hos Clinical Trials Registries i Indien og Sri Lanka.

Samtykke: Deltagere, der er villige til at deltage i undersøgelsen, vil få samtykke fra forsøgscentre, der anvender en samtykkeproces i to trin, hvor skriftligt informeret samtykke indhentes både ved indledende engagement under graviditeten, såvel som før randomisering. Deltagerne vil få tilstrækkelig forklaring om undersøgelsen og vil få god tid til at overveje deres deltagelse i forsøget. De vil få mulighed for at stille spørgsmål om forsøget og hvad deres deltagelse indebærer, og vil modtage afklaring fra investigator og andet undersøgelsespersonale. En skriftlig informeret samtykkeformular (ved brug af passende oversatte versioner, hvor det er relevant) vil blive underskrevet og personligt dateret af emnet eller af emnets juridisk acceptable repræsentant og af den person, der foretog diskussionen om informeret samtykke. Hvis et emne ikke kan læse, eller hvis en juridisk acceptabel repræsentant ikke er i stand til at læse, bør et upartisk vidne være til stede under hele diskussionen om informeret samtykke og skal attestere den skriftlige informerede samtykkeformular. En kopi af den underskrevne skriftlige informerede samtykkeformular vil blive givet til forsøgsdeltageren.

Donor: Undersøgelsen er finansieret under Global Alliance for Chronic Diseases (GACD) Grant (APP1093171) af National Health and Medical Research Council of Australia (NHMRC) og Indian Council of Medical Research (ICMR) GACD Grant.