Lifestyle Interventio raskausdiabetes (LIVING) (LIVING)

Taakka: Diabetes mellitus on suuri kansanterveysongelma sekä kehittyneissä että kehitysmaissa. Maailmanlaajuisesti 246 miljoonaa ihmistä sairastaa diabetesta, ja määrä nousee 300 miljoonaan vuoteen 2025 mennessä. Intiassa noin 25 % 25 miljoonasta raskaudesta liittyy GDM:ään, ja tämä lisääntyy nopeasti ajan myötä. GDM:n raportoitu esiintyvyys Sri Lankassa on 13 prosenttia ja Bangladeshissa 10 prosenttia, vaikka Bangladeshin arvio vaihteli 9,7 prosentista 12,9 prosenttiin, kun käytettiin erilaisia ​​kriteerejä.

Tietokuilu: Tiedossa on puutteita siitä, onko resurssien ja kulttuurin kannalta sopiva elämäntapainterventio-ohjelma tehokkaampi ja kustannustehokkaampi verrattuna tavanomaiseen hoitoon, jotta T2D-tautia voidaan viivästyttää tai ehkäistä naisten keskuudessa Etelä-Aasiassa. Kehittyneistä maista saadut todisteet osoittavat, että matalan intensiteetin elämäntapainterventio, joka on yhdistetty terveydenhuoltojärjestelmään synnytystä edeltävään hoitoon, optimoi terveellisen ruokavalion ja vaimentaa fyysisen aktiivisuuden vähenemistä raskauden alkuvaiheessa.

Tutkimuksen suunnittelu: Suoritetaan avoin rinnakkaisryhmätutkimus, pragmaattinen yksilöllinen RCT, jossa on sokkoutettu ensisijaisen päätepisteen arviointi. RCT:tä edeltää interventiokehitys- ja optimointivaihe.

Tutkimusasetus: Tämä on yksittäinen RCT 1414 naisella 24 sairaalasta (noin) Intiassa (700 osallistujaa 10-12 sairaalasta), Bangladeshista (350 osallistujaa 4 sairaalasta) ja Sri Lankasta (350 osallistujaa 4 sairaalasta).

Otoskoko: 1 414 naisen, joilla on GDM, mukaan ottaminen 24 sairaalasta (~60/sairaala) tarjoaa 90 % tehon (2α=0,05) suhteellisen riskin havaitsemiseksi ≤0,65 olettaen, että glykeemisen luokan muutoksen kumulatiivinen ilmaantuvuus kontrolliryhmässä on vähintään 20 % (seurantamediaani 24 kuukautta) ja mahdollistaa 20 %:n keskeytymisen kokeen (data) seurannasta. Keskeinen toissijainen tulos on ruumiinpaino; 1414 naisen sisällyttäminen antaa 90 % tehon havaita 1,8 kg:n ero (olettaen, että keskimääräinen ruumiinpaino on 64,2 kg [sd 10,4]) kontrolliryhmässä.

Vastaajien valintaprosessi täyden mittakaavan tutkimukseen: Tutkimushenkilöstö värvää naisia, joilla on GDM 24–34 raskausviikolla standardin oraalisen glukoositoleranssitestin (OGTT) avulla noudattaen International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) kriteerejä. . Jos potilaan glykeeminen tila on arvioitu ennen 24 raskausviikkoa, OGTT tehdään diagnoosin vahvistamiseksi 24-34 raskausviikolla, ellei häntä hoideta suun kautta otettavalla hypoglykeemisellä lääkkeellä ja/tai insuliinilla ennen 24 viikkoa, ja täyttää IADPSG-kriteerit GDM:n diagnosoimiseksi. Jos vain paastoplasmaglukoosi (FPG) tehtiin viikolla 24–34, potilas luokitellaan GDM:ksi / ilmeiseksi diabetekseksi / normaaliksi pelkän FPG-arvon perusteella.

Sisällyttämiskriteerit ovat T2DM:n puuttuminen (ts. Normaalin glukoosinsietokyvyn (NGT), heikentyneen paastoglukoosin (IFG) tai heikentyneen glukoosin sietokyvyn (IGT) vahvistus 3–18 kuukautta synnytyksen jälkeen.

Ohjelmakohtainen koulutus: Paikkakoulutus järjestetään ennen tutkimukseen osallistuvien ilmoittautumista. Koulutuksen suorittaa joko keskuskoordinointikeskus (CCC) suoraan tai alueellisen koordinointikeskuksen (RCC) koulutetun jäsenen kautta. Ennen toimenpiteen viimeistelyä se optimoidaan jokaisessa osallistuvassa maassa sisällöllisen valmisteluvaiheen aikana, jotta voidaan kehittää koulutusmoduulin ja viimeistele interventiotoimituksen sisältö ja tapa. Jokaisessa osallistujamaassa on tehty muodostuvaan vaiheeseen ulottuva esteanalyysi paikallisten kontekstuaalisten tekijöiden ymmärtämiseksi.

Vaihe 2: 3–18 kuukauden synnytyksen jälkeen jokaiselle yksittäiselle vastaajalle, joka vaiheessa 1 suostui siihen, että häneen otetaan yhteyttä tutkimukseen osallistumista varten, pyydetään uudelleen synnytyksen jälkeistä OGTT:tä. Ne, joilla diagnosoidaan heikentynyt glukoositoleranssi (IGT) tai heikentynyt paastoglukoosi (IFG) tai joilla on normaali glykeeminen tila ja jotka täyttävät kaikki osallistumiskriteerit, otetaan mukaan tutkimukseen seuraavien 3 vuoden ajan. Henkilöt, joilla on diagnosoitu T2DM, suljetaan pois tutkimuksesta ja heidät ohjataan endokrinologin tavanomaiseen hoitoon.

Interventioiden osoittaminen: Jakomenettely (satunnaistaminen):

Osallistujat rekrytoidaan ja jaetaan satunnaisesti interventio- ja valvontaryhmiin keskitetyn piilosatunnaistuksen avulla. Satunnaistaminen suoritetaan keskitetyn, tietokonepohjaisen satunnaistuspalvelun kautta, ja se ositetaan maittain. insuliinin käyttöpaikka ja käyttö raskauden aikana.

Sokkouttaminen: Paikalla olevia tutkijoita tai osallistujia ei välttämättä sokkouteta allokoinnista (interventio vs. tavallinen hoito). Kaikki keskustutkimushenkilöstö, tilastotieteilijät ja tulosraportoijat pysyvät kuitenkin sokeina tietokannan lopulliseen lukitsemiseen asti.

Tutkimusryhmät: Interventio sisältää 4 kasvotusten ryhmäistuntoa yhdistettynä jatkuvaan etätukeen ja tehostamistarjouksen tarvittaessa. Optimointivaiheen tuloksista riippuen kasvokkain ja etäkontaktien tasapaino saattaa kuitenkin vaihdella huomattavasti yleisesti ja maiden välillä. Interventioryhmä on yhteydessä fasilitaattoriin, ja tulosarvioija seuraa sitä. Kasvokkain tapahtuvat istunnot järjestää koulutettu fasilitaattori käyttäen olemassa olevaa Help-her -koulutusohjelmaa, joka on optimoitu kullekin maalle. Tukikelpoiset ja suostumukset naiset osallistuvat ryhmäistuntoihin, joissa on enintään 10 naista, ja heidän perustoimenpiteet arvioidaan ennen ohjelman alkamista. Istunnon 1 aikana vastaajat saavat ohjelmakohtaisen käyttöoppaan ja seuraavien viikkojen aikana käyvät läpi käyttäytymistaitoja käsitteleviä istuntoja interventioohjaajan kanssa. PregDiabCare-pilottia varten kehitetyt osallistujaoppaat tulevat käymään läpi pieniä mukautuksia käytettäväksi kussakin maassa. Jokainen istunto kestää 90 minuuttia. Kasvokkain käytyjen käyntien jälkeen osallistujat saavat myös muistutuksia ja motivaatioviestejä, jotka liittyvät pieniin toimiviin käyttäytymismalleihin mobiiliteksti-/ääniviesteillä, jotka on mukautettu Maailman terveysjärjestön (WHO) Be He@lthy Be MOBILE -oppaasta.

Lisäksi 26 viikon kuluttua toimenpiteen aloittamisesta naiset käyvät läpi edistymisen. Ohjelman tehostaminen tarjotaan naisille, jotka nousevat yli 2 % peruspainosta (mikä selittää ohimenevät painonvaihtelut), ja he saavat kaksi tehostusistuntoa yksilöllistä valmennusta ja kuukausittaista puhelinvalmennusta jäljellä olevien kuuden kuukauden ajan koulutettujen ohjaajien toimittamana. Ohjelman kaikki vaiheet keskittyvät itsehallintaan pienten, toteuttamiskelpoisten ja kestävien muutosten kautta kehittämällä tietoja ja taitoja kolmessa teemassa (1) yksinkertainen terveellinen syöminen ja kohtuullisen liikunnan viestit; 2) käyttäytymistaidot, kuten ongelmanratkaisu/tavoitteiden asettaminen/itsevalvonta; ja 3) sisäisen motivaation, itsetehokkuuden ja itsehallinnan parantaminen.

Kaikille osallistujille tehdään kuuden kuukauden seuranta, mukaan lukien tiedonkeruu käyttämällä erityisiä tapausrekisterilomakkeita (CRF) ja verinäytteiden kerääminen verensokeritason tarkistamiseksi HbA1c:n ja OGTT:n avulla vuorotellen kuuden kuukauden seurantakäynneillä. Jos HbA1c-arvo on yli 6,5 %, osallistuja kutsutaan OGTT:hen. T2DM:ää kehittäviä osallistujia ei seurata enempää. Osallistujia, jotka vaihtavat glykeemistä luokkaa, mutta eivät kehitä T2DM:ää, sekä osallistujia, jotka jatkavat glykeemisessä kategoriassaan, seurataan.

Kontrolliryhmän osallistujat ohjataan normaaliin lääkäriinsä jatkuvaa hoitoa varten ilman, että tähän yritetään vaikuttaa. Mahdollisista poikkeavista OGTT-tuloksista seurannan aikana ilmoitetaan potilaalle ja hänen lääkärilleen. Tämä on täysin sopusoinnussa nykyisen tavanomaisen hoidon kanssa.

Ensisijainen tulos: Niiden naisten osuus, joiden glykeeminen luokka on muuttunut viimeisellä käynnillä tai ennen sitä; normaalista glukoositoleranssista heikentyneeseen paastoglukoosiin (IFG) tai heikentyneeseen glukoositoleranssiin (IGT) tai T2DM:ään; tai heikentynyt paastoglukoosi (IFG) tai heikentynyt glukoositoleranssi (IGT) tyypin 2 diabetekselle (T2DM).

Toissijaiset tulokset: Keskimääräinen muutos paastoverensokerissa, keskimääräinen painonmuutos, keskimääräinen muutos vyötärön ympärysmitassa (cm), muutokset keskimääräisessä systolisessa verenpaineessa (SBP), keskimääräinen muutos fyysisessä aktiivisuustasossa, muutos ruokavaliossa.

Tiedonkeruumenetelmät: Tiedot kerätään satunnaistetusti ja sen jälkeen kuuden kuukauden välein, mukaan lukien lyhyt tapausselvityslomake, lisätty OGTT- ja HbA1c-testeillä, jotka suoritetaan vuorotellen kuuden kuukauden seurantakäynneillä ja molemmissa testeissä tutkimuskäynnin lopussa. Tiedot kerätään sähköisesti, ja tietojen hallinnassa noudatetaan tiukasti kansainvälisen harmonisointikonferenssin – hyvän kliinisen käytännön (ICH-GCP) -ohjeita käyttämällä osallistuvien laitosten vakiotoimintamenettelyjä. Seurannalla varmistetaan tietojen laatu ja täydellisyys, painottaen keskitettyä tilastollista seurantaa kustannusten minimoimiseksi.

Tietojen analysointisuunnitelma: Analyysi perustuu hoitotarkoituksen periaatteeseen. Tutkimuksen tehokkuus ensisijaisiin tuloksiin määritetään käyttämällä Cox-malleja eloonjäämistietojen saamiseksi ja sensuroimalla osallistujat, joille kehittyy myöhempi raskaus tai tyypin 2 DM. Toissijaisten tulosten analyysit suoritetaan käyttämällä tavanomaisia ​​tilastollisia menetelmiä, joita voidaan soveltaa kaksijakoisiin, kategorisisiin tai jatkuviin tietoihin tarpeen mukaan. Kuitenkin kaikki analyysien aikana havaitut maatason muutokset raportoidaan.

Tutkimuksen eettinen hyväksyntä: Eettinen hyväksyntä on saatu useilta eettisiltä komiteoilta, mukaan lukien Sydneyn yliopiston ihmistutkimuksen eettinen komitea. Intiassa on saatu hyväksynnät terveysministeriön seulontakomitealta ja All India Institute of Medical Sciencesilta (Central Coordinating Centre), samoin kuin hyväksynnät jokaiselta osallistuvalta sairaalalta. Sri Lankassa hyväksyntä on saatu Kelaniyan yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan eettiseltä arviointikomitealta, joka on terveysministeriön akkreditoima. Bangladeshissa on saatu eettisen komitean hyväksyntä icddr,b:ltä, jotta kaikki sairaalat voivat osallistua. Tutkimus on rekisteröity Intian ja Sri Lankan kliinisten tutkimusten rekisteriin.

Suostumus: Tutkimukseen osallistuvat osallistujat saavat suostumuksensa kokeilukeskuksilta, jotka käyttävät kaksivaiheista suostumusprosessia, jolloin kirjallinen tietoinen suostumus hankitaan sekä raskauden aikana aloitettaessa että ennen satunnaistamista. Osallistujille annetaan riittävä selvitys tutkimuksesta ja heille annetaan riittävästi aikaa harkita osallistumistaan ​​tutkimukseen. Heille tarjotaan mahdollisuus esittää kysymyksiä tutkimuksesta ja osallistumisestaan, ja he saavat selvityksen tutkijalta ja muulta tutkimushenkilöstöltä. Tutkittava tai tutkittavan laillisesti hyväksyttävä edustaja ja tietoon perustuvan suostumusta koskevan keskustelun johtanut henkilö allekirjoittavat ja päivättävät kirjallisen suostumuslomakkeen (käyttämällä tarvittaessa asianmukaisesti käännettyjä versioita). Jos tutkittava ei osaa lukea tai jos laillisesti hyväksyttävä edustaja ei osaa lukea, puolueettoman todistajan tulee olla läsnä koko tietoisen suostumuskeskustelun ajan, ja hänen on todistettava kirjallinen tietoinen suostumuslomake. Allekirjoitetusta kirjallisesta suostumuslomakkeesta annetaan kopio kokeen osallistujalle.

Luovuttaja: Tutkimusta rahoittavat Australian National Health and Medical Research Council (NHMRC) ja Indian Council of Medical Research (ICMR) GACD Grant Global Alliance for Chronic Diseases (GACD) -apurahasta (APP1093171).