Intervención en el Estilo de Vida EN Diabetes Gestacional (LIVING) (LIVING)

Carga: La diabetes mellitus es un importante problema de salud pública tanto para los países desarrollados como para los países en desarrollo. A nivel mundial, 246 millones de personas se ven afectadas por la diabetes, y esto aumentará a 300 millones para 2025. En India, alrededor del 25 % de los 25 millones de embarazos están asociados con DMG, y esto está aumentando rápidamente con el tiempo. Las tasas de prevalencia notificadas de DMG en Sri Lanka y Bangladesh son del 13 % y el 10 % respectivamente, aunque la estimación de Bangladesh varió del 9,7 % al 12,9 % cuando se utilizaron diferentes criterios.

Brecha de conocimiento: Existe una brecha de conocimiento sobre si un programa de intervención de estilo de vida apropiado cultural y de recursos será más efectivo y rentable en relación con la atención habitual para retrasar o prevenir la incidencia de DT2 entre las mujeres en el sur de Asia. La evidencia de los países desarrollados indica que una intervención de estilo de vida de baja intensidad, integrada con la atención prenatal en el sistema de salud, optimiza la dieta saludable y atenúa la disminución de la actividad física en el embarazo temprano.

Diseño del estudio: se realizará un ECA individual pragmático de grupos paralelos abiertos con adjudicación ciega del criterio de valoración principal. El RCT estará precedido por una fase de desarrollo y optimización de la intervención.

Ámbito del estudio: este es un ECA individual en 1414 mujeres de 24 hospitales (aproximadamente) en India (700 participantes de 10 a 12 hospitales), Bangladesh (350 participantes de 4 hospitales) y Sri Lanka (350 participantes de 4 hospitales).

Tamaño de la muestra: la inclusión de 1414 mujeres con DMG de 24 hospitales (~60/hospital) proporcionará un poder del 90 % (2α=0,05) para detectar un riesgo relativo de ≤0,65, suponiendo que la incidencia acumulada del grupo de control para el cambio en la categoría glucémica será de al menos el 20 % (mediana de seguimiento de 24 meses) y permitirá un 20 % de abandonos del seguimiento del ensayo (datos). Un resultado secundario clave es el peso corporal; la inclusión de 1414 mujeres proporcionará un poder del 90 % para detectar una diferencia de 1,8 kg (suponiendo un peso corporal medio de 64,2 kg [DE 10,4]) en un grupo de control.

El proceso de selección de los encuestados para el ensayo a gran escala: El personal del estudio reclutará mujeres con DMG de 24 a 34 semanas de gestación a través de una prueba estándar de tolerancia a la glucosa oral (OGTT) siguiendo los criterios de la Asociación Internacional de Diabetes y Grupos de Estudio de Embarazo (IADPSG) . Si a una paciente se le ha realizado una evaluación del estado glucémico antes de las 24 semanas de gestación, se realiza una OGTT para confirmar el diagnóstico entre las 24 y las 34 semanas de gestación, a menos que reciba tratamiento con un fármaco hipoglucemiante oral y/o insulina antes de las 24 semanas, y cumple los criterios IADPSG para el diagnóstico de DMG. Si solo se realizó glucosa en plasma en ayunas (FPG) a las 24-34 semanas, entonces el paciente se clasifica como DMG/diabetes manifiesta/normal sobre la base del valor de FPG solo.

Los criterios de inclusión son la ausencia de DM2 (es decir, confirmación de tolerancia normal a la glucosa (NGT), glucosa en ayunas alterada (IFG) o tolerancia a la glucosa alterada (IGT)) a los 3 a 18 meses después del parto OGTT.

Capacitación específica del programa: la capacitación en el sitio se llevará a cabo antes de la inscripción de los participantes del estudio. La capacitación será realizada por el Centro Coordinador Central (CCC) directamente o a través de un miembro capacitado en el Centro Coordinador Regional (RCC). Antes de finalizar la intervención, se optimizará en una fase formativa sustantiva en cada país participante, para desarrollar el módulo de capacitación y finalizar el contenido y el modo de entrega de la intervención. En cada país participante, se ha realizado un análisis de barreras a través de la fase formativa para comprender los factores contextuales locales.

Para la etapa 2: Después de 3 a 18 meses del parto, cada encuestada individual que dio su consentimiento en la etapa 1 para ser contactada para participar en el estudio será contactada nuevamente para una OGTT posparto. Aquellos que serán diagnosticados con intolerancia a la glucosa (IGT) o glucosa en ayunas alterada (IFG) o con un estado glucémico normal, y cumplan con todos los criterios de inclusión, se inscribirán en el estudio durante los próximos 3 años. Aquellos individuos diagnosticados con DM2 serán excluidos del estudio y serán derivados a la atención habitual de un endocrinólogo.

Asignación de intervenciones: Procedimiento de asignación (aleatorización):

Los participantes serán reclutados y luego asignados al azar a los brazos de intervención y control mediante aleatorización oculta central. La aleatorización se realizará a través de un servicio central de aleatorización informatizado y se estratificará por país; Sitio y uso de la insulina durante el embarazo.

Cegamiento: por necesidad, ni los investigadores del sitio ni los participantes estarán cegados a la asignación (intervención versus atención habitual). Sin embargo, todo el personal del estudio central, los estadísticos y los adjudicadores de resultados permanecerán cegados hasta el bloqueo final de la base de datos.

Brazos de estudio: la intervención incluirá 4 sesiones grupales presenciales combinadas con apoyo remoto continuo y una oferta de intensificación cuando sea necesario. Sin embargo, dependiendo de los resultados durante la fase de optimización, el equilibrio del contacto presencial y remoto puede variar sustancialmente en general y entre países. El grupo de intervención se vinculará con el facilitador y será seguido por el evaluador de resultados. Las sesiones presenciales serán impartidas por un facilitador capacitado utilizando el programa de capacitación Help-her existente optimizado para cada país. Las mujeres elegibles y que den su consentimiento asistirán a sesiones grupales compuestas por no más de 10 mujeres y se les evaluarán las medidas de referencia antes del comienzo del programa. Durante la sesión 1, los encuestados recibirán un manual de usuario específico del programa y durante las siguientes semanas trabajarán en las sesiones de habilidades conductuales con el facilitador de la intervención. Los manuales de los participantes desarrollados para el programa piloto PregDiabCare se someterán a pequeñas adaptaciones para su uso en cada país. Cada sesión tendrá una duración de 90 minutos. Después de las visitas cara a cara, los participantes también recibirán recordatorios y mensajes de motivación relacionados con pequeños comportamientos procesables entregados mediante mensajes de texto/voz móviles adaptados del manual Be He@lthy Be MOBILE de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Además, a las 26 semanas desde el inicio de la intervención, las mujeres se someterán a una revisión del progreso. La intensificación del programa se ofrecerá a las mujeres que aumenten más del 2 % del peso inicial (lo que representa las fluctuaciones de peso transitorias) recibirán dos sesiones de intensificación de asesoramiento individualizado y asesoramiento telefónico mensual durante los 6 meses restantes, a cargo de facilitadores capacitados. Todas las fases del programa se centran en la autogestión a través de cambios pequeños, factibles y sostenibles, mediante la creación de conocimientos y habilidades en 3 temas (1) mensajes sencillos de alimentación saludable y actividad física moderada; 2) habilidades conductuales tales como resolución de problemas/establecimiento de metas/autocontrol; y 3) mejorar la motivación interna, la autoeficacia y la autogestión.

Todos los participantes se someterán a un seguimiento de seis meses, incluida la recopilación de datos mediante el uso de formularios de registro de casos específicos (CRF) y la recolección de muestras de sangre para verificar el nivel de glucosa en sangre utilizando HbA1c y OGTT en visitas de seguimiento alternas de 6 meses. Si el valor de HbA1c es superior al 6,5 %, se llama al participante para una OGTT. Los participantes que desarrollen T2DM no recibirán más seguimiento. Se realizará un seguimiento de los participantes que cambien de categoría glucémica pero no desarrollen DM2, así como de los participantes que continúen en su categoría glucémica.

Los participantes del grupo de control serán derivados a su médico habitual para el tratamiento continuo, sin intentar influir en esto. Cualquier resultado anormal de OGTT durante el seguimiento se proporcionará al paciente y a su médico. Esto es totalmente consistente con la atención habitual actual.

Medida de resultado primaria: Proporción de mujeres con cambio de categoría glucémica, en o antes de la visita final; de tolerancia normal a la glucosa a glucosa en ayunas alterada (IFG) o tolerancia a la glucosa alterada (IGT) o T2DM; o alteración de la glucosa en ayunas (IFG) o alteración de la tolerancia a la glucosa (IGT) a la diabetes mellitus tipo 2 (T2DM).

Medidas de resultado secundarias: cambio medio en la glucemia en ayunas, cambio medio en el peso corporal, cambio medio en la circunferencia de la cintura (cm), cambios en la presión arterial sistólica (PAS) media, cambio medio en el nivel de actividad física, cambio en la dieta.

Métodos de recopilación de datos: los datos se recopilarán en forma aleatoria y en intervalos de 6 meses a partir de entonces, lo que implica un breve formulario de registro de casos, con pruebas adicionales de OGTT y HbA1c, realizadas alternativamente en las visitas de seguimiento de 6 meses y ambas pruebas en la visita de finalización del estudio. Los datos se capturarán electrónicamente y la gestión de datos cumplirá estrictamente con las pautas de la Conferencia Internacional sobre Armonización - Buenas Prácticas Clínicas (ICH-GCP), utilizando procedimientos operativos estándar establecidos en los institutos participantes. El monitoreo se utilizará para garantizar la calidad y la integridad de los datos, con énfasis en el monitoreo estadístico central para minimizar los costos.

Plan de análisis de datos: El análisis se basará en el principio de intención de tratar. La eficacia de la intervención del estudio sobre los resultados primarios se determinará mediante modelos de Cox para datos de supervivencia, con censura de las participantes que desarrollen un embarazo posterior o DM tipo 2 durante el seguimiento. Los análisis de los resultados secundarios se realizarán mediante procedimientos estadísticos estándar aplicables a los datos dicotómicos, categóricos o continuos, según corresponda. Sin embargo, se informará cualquier cambio a nivel de país detectado durante los análisis.

Aprobación de la ética de la investigación: Se ha obtenido la aprobación de la ética de varios comités de ética, incluido el Comité de ética de la investigación humana de la Universidad de Sydney. En India, se han obtenido las aprobaciones del Comité de Detección del Ministerio de Salud y el Instituto de Ciencias Médicas de India (Centro de Coordinación Central), al igual que las aprobaciones de cada hospital participante. En Sri Lanka, se obtuvo la aprobación del Comité de Revisión de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad de Kelaniya, que está acreditado por el Ministerio de Salud. En Bangladesh, se obtuvo la aprobación del comité de ética de icddr,b para permitir la participación de todos los hospitales. El ensayo está registrado en los Registros de Ensayos Clínicos de India y Sri Lanka.

Consentimiento: los centros del ensayo darán su consentimiento a los participantes que deseen participar en el estudio mediante un proceso de consentimiento de dos etapas con el consentimiento informado por escrito que se obtendrá tanto en la participación inicial durante el embarazo como antes de la aleatorización. A los participantes se les dará una explicación adecuada sobre el estudio y se les dará suficiente tiempo para considerar su participación en el ensayo. Tendrán la oportunidad de hacer preguntas sobre el ensayo y lo que implica su participación, y recibirán aclaraciones del investigador y del resto del personal del estudio. El sujeto o el representante legalmente aceptable del sujeto y la persona que condujo la discusión del consentimiento informado firmarán y fecharán personalmente un formulario de consentimiento informado por escrito (utilizando versiones traducidas apropiadamente cuando corresponda). Si un sujeto no puede leer o si un representante legalmente aceptable no puede leer, un testigo imparcial debe estar presente durante toda la discusión del consentimiento informado y debe certificar el formulario de consentimiento informado por escrito. Se entregará al participante del ensayo una copia del formulario de consentimiento informado por escrito firmado.

Donante: El estudio está financiado por la Alianza Global para Enfermedades Crónicas (GACD) Grant (APP1093171) por el Consejo Nacional de Investigación Médica y de Salud de Australia (NHMRC) y el Consejo Indio de Investigación Médica (ICMR) GACD Grant.