Leefstijlinterventie BIJ Zwangerschapsdiabetes (LIVING) (LIVING)

Last: Diabetes Mellitus is een groot probleem voor de volksgezondheid in zowel de ontwikkelde als de ontwikkelingslanden. Wereldwijd lijden 246 miljoen mensen aan diabetes, en dit zal tegen 2025 oplopen tot 300 miljoen. In India houdt ongeveer 25% van de 25 miljoen zwangerschappen verband met zwangerschapsdiabetes, en dit neemt in de loop van de tijd snel toe. De gerapporteerde prevalentiecijfers voor GDM in Sri Lanka en Bangladesh zijn respectievelijk 13% en 10%, hoewel de schatting van Bangladesh varieerde van 9,7% tot 12,9% wanneer verschillende criteria werden gebruikt.

Kenniskloof: Er is een kenniskloof over de vraag of een middel- en cultureel passend leefstijlinterventieprogramma effectiever en kosteneffectiever zal zijn in vergelijking met de gebruikelijke zorg bij het uitstellen of voorkomen van T2D bij vrouwen in Zuid-Azië. Bewijs uit ontwikkelde landen geeft aan dat een levensstijlinterventie met een lage intensiteit, geïntegreerd met prenatale zorg in het gezondheidssysteem, gezonde voeding optimaliseert en de afname van lichamelijke activiteit in de vroege zwangerschap verzacht.

Onderzoeksopzet: Er zal een open-label pragmatische individuele RCT met parallelle groepen met geblindeerde beoordeling van het primaire eindpunt worden uitgevoerd. Aan de RCT gaat een interventie-ontwikkelings- en optimalisatiefase vooraf.

Studiesetting: Dit is een individuele RCT bij 1414 vrouwen uit 24 ziekenhuizen (ongeveer) in India (700 deelnemers uit 10-12 ziekenhuizen), Bangladesh (350 deelnemers uit 4 ziekenhuizen) en Sri Lanka (350 deelnemers uit 4 ziekenhuizen).

Steekproefomvang: De opname van 1414 vrouwen met zwangerschapsdiabetes uit 24 ziekenhuizen (~60/ziekenhuis) levert 90% power (2α=0,05) op om een ​​relatief risico van ≤0,65 te detecteren, ervan uitgaande dat de controlegroep cumulatieve incidentie voor verandering in glycemische categorie zal ten minste 20% zijn (mediane follow-up 24 maanden), en rekening houdend met 20% uitval van trial (data) follow-up. Een belangrijk secundair resultaat is lichaamsgewicht; opname van 1414 vrouwen levert 90% power op om een ​​verschil van 1,8 kg te detecteren (uitgaande van een gemiddeld lichaamsgewicht van 64,2 kg [sd 10,4]) in een controlegroep.

Het selectieproces van de respondenten voor de volledige proef: het onderzoekspersoneel zal vrouwen met zwangerschapsdiabetes rekruteren bij een zwangerschapsduur van 24 tot 34 weken door middel van een standaard orale glucosetolerantietest (OGTT) volgens de criteria van de International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) . Als een patiënte vóór 24 weken zwangerschap een beoordeling van de glykemische status heeft ondergaan, wordt een OGTT uitgevoerd om de diagnose te bevestigen tussen 24 en 34 weken zwangerschap, tenzij ze vóór 24 weken wordt behandeld met een oraal antidiabetica en/of insuline, en voldoet aan de IADPSG-criteria voor de diagnose van GDM. Als alleen nuchtere plasmaglucose (FPG) werd gedaan na 24-34 weken, wordt de patiënt alleen op basis van de FPG-waarde gecategoriseerd als GDM/openlijke diabetes/normaal.

De inclusiecriteria zijn de afwezigheid van T2DM (d.w.z. bevestiging van normale glucosetolerantie (NGT), verminderde nuchtere glucose (IFG) of verminderde glucosetolerantie (IGT)) op 3 tot 18 maanden na de bevalling OGTT.

Programmaspecifieke training: Training op locatie vindt plaats voorafgaand aan de inschrijving van studiedeelnemers. De training wordt gegeven door het Centraal Coördinatiecentrum (CCC) rechtstreeks of door een getraind lid van het Regionaal Coördinatiecentrum (RCC). Voorafgaand aan de afronding van de interventie zal deze in een inhoudelijke formatieve fase in elk deelnemend land worden geoptimaliseerd om de de trainingsmodule en voltooit de inhoud en wijze van interventie. In elk deelnemend land is tijdens de formatieve fase een barrièreanalyse uitgevoerd om de lokale contextuele factoren te begrijpen.

Voor fase 2: Na 3 tot 18 maanden na de bevalling wordt elke individuele respondent die in fase 1 toestemming heeft gegeven om gecontacteerd te worden voor deelname aan het onderzoek opnieuw benaderd voor een post-partum OGTT. Degenen die worden gediagnosticeerd als verminderde glucosetolerantie (IGT) of verminderde nuchtere glucose (IFG) of met een normale glycemische status, en voldoen aan alle inclusiecriteria, zullen de komende 3 jaar in het onderzoek worden opgenomen. Die personen met de diagnose T2DM zullen worden uitgesloten van de studie en zullen worden doorverwezen naar de gebruikelijke zorg van een endocrinoloog.

Toewijzing van interventies: Toewijzingsprocedure (Randomisering):

Deelnemers worden gerekruteerd en vervolgens willekeurig toegewezen aan interventie- en controle-armen door middel van centrale verborgen randomisatie. Randomisatie zal worden uitgevoerd via een centrale, computergebaseerde randomisatiedienst en zal worden gestratificeerd per land; plaats en gebruik van insuline tijdens de zwangerschap.

Verblinding: noodzakelijkerwijs zullen noch locatie-onderzoekers noch deelnemers blind zijn voor toewijzing (interventie vs. gebruikelijke zorg). Alle centrale onderzoeksmedewerkers, statistici en uitkomstbeoordelaars blijven echter geblindeerd tot de definitieve vergrendeling van de database.

Studie-armen: De interventie omvat 4 face-to-face groepssessies gecombineerd met doorlopende ondersteuning op afstand en een intensiveringsaanbod indien nodig. Afhankelijk van de resultaten tijdens de optimalisatiefase, kan de balans tussen face-to-face en contact op afstand aanzienlijk variëren, zowel in het algemeen als tussen landen. De interventiegroep wordt gekoppeld aan de facilitator en wordt opgevolgd door de outcome assessor. Face-to-face-sessies worden gegeven door een getrainde facilitator die gebruikmaakt van het bestaande Help-haar-trainingsprogramma dat voor elk land is geoptimaliseerd. In aanmerking komende en instemmende vrouwen zullen groepssessies bijwonen die niet meer dan 10 vrouwen omvatten en zullen basismaatregelen laten beoordelen voorafgaand aan de start van het programma. Tijdens sessie 1 ontvangen de respondenten een programmaspecifieke gebruikershandleiding en werken ze in de daaropvolgende weken de gedragsvaardighedensessies met de interventiebegeleider door. De deelnemershandleidingen die zijn ontwikkeld voor de PregDiabCare-pilot zullen per land een kleine aanpassing ondergaan. Elke sessie duurt 90 minuten. Na de face-to-face bezoeken ontvangen deelnemers ook herinneringen en motiverende berichten met betrekking tot kleine bruikbare gedragingen die worden afgeleverd met behulp van mobiele tekst-/spraakberichten die zijn overgenomen van de Be He@lthy Be MOBILE-handleiding van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO).

Bovendien zullen vrouwen 26 weken na aanvang van de interventie een evaluatie van de voortgang ondergaan. Programma-intensificatie zal worden aangeboden aan vrouwen die meer dan 2% van het basisgewicht aankomen (wat verantwoordelijk is voor voorbijgaande gewichtsschommelingen) zullen twee intensiveringssessies van geïndividualiseerde coaching ontvangen, en maandelijkse telefonische coaching gedurende de resterende 6 maanden, geleverd door de getrainde facilitators. Alle fasen van het programma zijn gericht op zelfmanagement door middel van kleine, haalbare en duurzame veranderingen, door kennis en vaardigheden op te bouwen over 3 thema's (1) eenvoudige boodschappen voor gezond eten en matige lichaamsbeweging; 2) gedragsvaardigheden zoals probleemoplossend / doelen stellen / zelfcontrole; en 3) het verbeteren van de interne motivatie, zelfredzaamheid en zelfmanagement.

Alle deelnemers ondergaan zesmaandelijkse follow-up, inclusief gegevensverzameling door gebruik te maken van specifieke case record-formulieren (CRF) en bloedmonsterafname om de bloedglucosespiegel te controleren met behulp van HbA1c en OGTT bij afwisselende follow-upbezoeken van zes maanden. Als de HbA1c-waarde hoger is dan 6,5%, wordt de deelnemer opgeroepen voor een OGTT. Deelnemers die T2DM ontwikkelen, worden niet verder opgevolgd. Deelnemers die van glykemische categorie veranderen maar geen T2DM ontwikkelen, evenals deelnemers die doorgaan in hun glykemische categorie, zullen worden opgevolgd.

Deelnemers aan de controlegroep zullen worden doorverwezen naar hun gebruikelijke arts voor doorlopend beheer, zonder enige poging om dit te beïnvloeden. Eventuele abnormale OGTT-resultaten tijdens de follow-up worden aan de patiënt en hun arts verstrekt. Dit komt geheel overeen met de huidige gebruikelijke zorg.

Primaire uitkomst: Percentage vrouwen met verandering van glykemische categorie, tijdens of voorafgaand aan het laatste bezoek; van normale glucosetolerantie tot verminderde nuchtere glucose (IFG) of verminderde glucosetolerantie (IGT) of T2DM; of verminderde nuchtere glucose (IFG) of verminderde glucosetolerantie (IGT) voor diabetes mellitus type 2 (T2DM).

Secundaire uitkomsten: gemiddelde verandering in nuchtere bloedglucose, gemiddelde verandering in lichaamsgewicht, gemiddelde verandering in middelomtrek (cm), veranderingen in gemiddelde systolische bloeddruk (SBP), gemiddelde verandering in lichamelijke activiteit, verandering in dieet.

Methoden voor gegevensverzameling: gegevens worden willekeurig verzameld en daarna met tussenpozen van 6 maanden, met behulp van een kort casusformulier, met aanvullende OGTT- en HbA1c-testen, afwisselend uitgevoerd tijdens de 6 maandelijkse vervolgbezoeken en beide tests aan het einde van het onderzoek. Gegevens worden elektronisch vastgelegd en het gegevensbeheer voldoet strikt aan de richtlijnen van de Internationale Conferentie voor Harmonisatie - Goede Klinische Praktijken (ICH-GCP), waarbij gebruik wordt gemaakt van standaardwerkwijzen die zijn vastgesteld bij deelnemende instituten. Monitoring zal worden gebruikt om de kwaliteit en volledigheid van de gegevens te waarborgen, met de nadruk op centrale statistische monitoring om de kosten te minimaliseren.

Gegevens Analyseplan: Analyse zal gebaseerd zijn op het principe van intention-to-treat. De effectiviteit van de onderzoeksinterventie op de primaire uitkomsten zal worden bepaald met behulp van Cox-modellen voor overlevingsgegevens, met censurering van deelnemers die tijdens de follow-up een volgende zwangerschap of diabetes type 2 ontwikkelen. Analyses van secundaire uitkomsten zullen worden uitgevoerd met behulp van standaard statistische procedures die van toepassing zijn op dichotome, categorische of continue gegevens, naargelang het geval. Elke verandering op landniveau die tijdens de analyses wordt gedetecteerd, wordt echter gerapporteerd.

Goedkeuring op het gebied van ethiek: Ethische goedkeuring is verkregen van een aantal ethische commissies, waaronder de Human Research Ethics Committee van de University of Sydney. In India zijn goedkeuringen verkregen van de screeningcommissie van het ministerie van Volksgezondheid en het All India Institute of Medical Sciences (Central Coördinating Centre), evenals goedkeuringen van elk deelnemend ziekenhuis. In Sri Lanka is goedkeuring verkregen van de Ethics Review Committee, Faculteit Geneeskunde, Universiteit van Kelaniya, die is geaccrediteerd door het Ministerie van Volksgezondheid. In Bangladesh is de goedkeuring van de ethische commissie van icddr,b verkregen om betrokkenheid van alle ziekenhuizen mogelijk te maken. De proef is geregistreerd bij de Clinical Trials Registries van India en Sri Lanka.

Toestemming: Deelnemers die bereid zijn deel te nemen aan het onderzoek zullen worden goedgekeurd door onderzoekscentra met behulp van een toestemmingsproces in twee fasen, waarbij schriftelijke geïnformeerde toestemming wordt verkregen, zowel bij de eerste betrokkenheid tijdens de zwangerschap als voorafgaand aan randomisatie. Deelnemers krijgen voldoende uitleg over het onderzoek en krijgen ruim de tijd om hun deelname aan het onderzoek te overwegen. Zij krijgen de gelegenheid om vragen te stellen over het onderzoek en wat hun deelname inhoudt, en krijgen uitleg van de onderzoeker en ander onderzoekspersoneel. Een schriftelijk geïnformeerd toestemmingsformulier (waar nodig met behulp van correct vertaalde versies) wordt ondertekend en persoonlijk gedateerd door de proefpersoon of door de wettelijk aanvaardbare vertegenwoordiger van de proefpersoon, en door de persoon die het gesprek over geïnformeerde toestemming heeft gevoerd. Als een proefpersoon niet kan lezen of als een wettelijk aanvaardbare vertegenwoordiger niet kan lezen, moet een onpartijdige getuige aanwezig zijn tijdens het gehele gesprek over geïnformeerde toestemming en moet hij het schriftelijke toestemmingsformulier bevestigen. Een kopie van het ondertekende schriftelijke geïnformeerde toestemmingsformulier wordt aan de proefpersoon gegeven.

Donor: De studie wordt gefinancierd onder Global Alliance for Chronic Diseases (GACD) Grant (APP1093171) door National Health and Medical Research Council of Australia (NHMRC) en Indian Council of Medical Research (ICMR) GACD Grant.