Вмешательство в образ жизни при гестационном диабете (LIVING) (LIVING)

Бремя: Сахарный диабет является серьезной проблемой общественного здравоохранения как в развитых, так и в развивающихся странах. Во всем мире диабетом страдают 246 миллионов человек, и к 2025 году эта цифра вырастет до 300 миллионов. В Индии около 25% из 25 миллионов беременностей связаны с ГСД, и со временем это число быстро растет. Зарегистрированные показатели распространенности ГСД в Шри-Ланке и Бангладеш составляют 13% и 10% соответственно, хотя оценка Бангладеш варьировалась от 9,7% до 12,9% при использовании различных критериев.

Пробел в знаниях: существует пробел в знаниях о том, будет ли программа вмешательства с учетом ресурсов и культурных особенностей образа жизни более эффективной и рентабельной по сравнению с обычной помощью в отсрочке или предотвращении заболеваемости СД2 среди женщин в Южной Азии. Данные из развитых стран показывают, что вмешательство в образ жизни низкой интенсивности, интегрированное с дородовым наблюдением в системе здравоохранения, оптимизирует здоровое питание и замедляет снижение физической активности на ранних сроках беременности.

Дизайн исследования: будет проведено открытое индивидуальное РКИ в параллельных группах со слепым определением первичной конечной точки. РКИ будет предшествовать этап разработки и оптимизации вмешательства.

Условия исследования: Это индивидуальное РКИ с участием 1414 женщин из 24 больниц (примерно) в Индии (700 участников из 10-12 больниц), Бангладеш (350 участников из 4 больниц) и Шри-Ланке (350 участников из 4 больниц).

Размер выборки: включение 1414 женщин с ГСД из 24 больниц (~60/больница) обеспечит 90% мощность (2α=0,05) для выявления относительного риска ≤0,65, при условии, что кумулятивная частота изменения гликемической категории в контрольной группе будет составлять не менее 20% (медиана наблюдения 24 месяца) и позволит 20% выбывших из исследования (данные) наблюдения. Ключевым вторичным результатом является масса тела; включение 1414 женщин обеспечит 90-процентную мощность для обнаружения разницы в 1,8 кг (при средней массе тела 64,2 кг [стандартное отклонение 10,4]) в контрольной группе.

Процесс отбора респондентов для полномасштабного исследования: Исследовательский персонал будет набирать женщин с ГСД на сроке от 24 до 34 недель беременности с помощью стандартного орального теста на толерантность к глюкозе (OGTT) в соответствии с критериями Международной ассоциации групп по изучению диабета и беременности (IADPSG). . Если у пациентки была проведена оценка гликемического статуса до 24 недель беременности, ПГТТ проводится для подтверждения диагноза между 24 и 34 неделями беременности, за исключением случаев, когда до 24 недель она получает пероральные гипогликемические препараты и/или инсулин, и удовлетворяет критериям IADPSG для диагностики ГСД. Если в 24-34 недели выполнялась только оценка уровня глюкозы в плазме натощак (ГПН), то пациент классифицировался как ГСД/явный диабет/нормальный на основании только значения ГПН.

Критериями включения являются отсутствие СД2 (т.е. подтверждение нормальной толерантности к глюкозе (NGT), нарушенной гликемии натощак (IFG) или нарушенной толерантности к глюкозе (IGT)) в период от 3 до 18 месяцев после родов OGTT.

Специальное обучение по программе: обучение на месте проводится до регистрации участников исследования. Обучение будет проводиться либо Центральным координационным центром (ЦКЦ) напрямую, либо через обученного члена Регионального координационного центра (РКЦ). учебный модуль и доработать содержание и способ проведения вмешательства. В каждой стране-участнице был проведен анализ барьеров на этапе формирования, чтобы понять местные контекстуальные факторы.

Для этапа 2: через 3–18 месяцев после родов к каждому отдельному респонденту, который на этапе 1 дал согласие на участие в исследовании, будет повторно направлен вопрос о проведении послеродового ПГТТ. Те, у кого будет диагностировано нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) или нарушение уровня глюкозы натощак (НГН), или с нормальным гликемическим статусом, и которые удовлетворяют всем критериям включения, будут включены в исследование на следующие 3 года. Те люди, у которых диагностирован СД2, будут исключены из исследования и будут направлены на обычное лечение к эндокринологу.

Назначение вмешательств: Процедура распределения (рандомизация):

Участники будут набраны, а затем случайным образом распределены по группам вмешательства и контроля путем централизованной скрытой рандомизации. Рандомизация будет проводиться через центральную компьютерную службу рандомизации и будет стратифицирована по странам; сайт и использование инсулина во время беременности.

Ослепление: по необходимости ни исследователи участка, ни участники не будут ослеплены распределением (вмешательство или обычный уход). Однако весь центральный исследовательский персонал, статистики и судьи по результатам останутся вслепую до окончательной блокировки базы данных.

Учебные группы: интервенция будет включать 4 очных групповых занятия в сочетании с постоянной удаленной поддержкой и предложением по интенсификации, когда это необходимо. Однако в зависимости от результатов на этапе оптимизации соотношение личных и дистанционных контактов может существенно различаться в целом и между странами. Группа вмешательства будет связана с фасилитатором, и за ней последует оценщик результатов. Очные занятия будут проводиться обученным фасилитатором с использованием существующей программы обучения Help-her, оптимизированной для каждой страны. Подходящие и давшие согласие женщины будут посещать групповые занятия, состоящие не более чем из 10 женщин, и перед началом программы будут оценены базовые показатели. Во время сеанса 1 респонденты получат руководство пользователя для конкретной программы, а в течение следующих недель отработают сеансы поведенческих навыков с фасилитатором вмешательства. Руководства для участников, разработанные для пилотного проекта PregDiabCare, будут незначительно адаптированы для использования в каждой стране. Каждое занятие будет длиться 90 минут. После личных посещений участники также получат напоминания и мотивационные сообщения, связанные с небольшими практическими действиями, доставленными с помощью мобильных текстовых / голосовых сообщений, адаптированных из руководства Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) Be He@lthy Be MOBILE.

Кроме того, через 26 недель после начала вмешательства женщины пройдут оценку прогресса. Интенсификация программы будет предложена женщинам, которые наберут более 2% от исходного веса (с учетом временных колебаний веса), получат два интенсивных сеанса индивидуального коучинга и ежемесячные телефонные коучинги в течение оставшихся 6 месяцев, проводимые обученными фасилитаторами. Все этапы программы сосредоточены на самоконтроле за счет небольших, осуществимых и устойчивых изменений путем накопления знаний и навыков по 3 темам (1) простые сообщения о здоровом питании и умеренной физической активности; 2) поведенческие навыки, такие как решение проблем/постановка целей/самоконтроль; и 3) повышение внутренней мотивации, самоэффективности и самоуправления.

Все участники будут проходить шестимесячное наблюдение, включая сбор данных с использованием специальных регистрационных форм (CRF) и сбор образцов крови для проверки уровня глюкозы в крови с использованием HbA1c и OGTT при чередующихся посещениях через 6 месяцев. Если значение HbA1c превышает 6,5%, участника вызывают на ПГТТ. Участники, у которых развился СД2, больше не будут отслеживаться. Участники, у которых меняется гликемическая категория, но у которых не развивается СД2, а также участники, сохраняющие свою гликемическую категорию, будут находиться под наблюдением.

Участники контрольной группы будут направлены к своему обычному врачу для дальнейшего лечения, без каких-либо попыток повлиять на это. Любые аномальные результаты OGTT во время последующего наблюдения будут предоставлены пациенту и его врачу. Это полностью согласуется с текущим обычным уходом.

Первичный результат: доля женщин с изменением гликемической категории во время или до последнего визита; от нормальной толерантности к глюкозе до нарушения гликемии натощак (НГГ) или нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) или СД2; или нарушение уровня глюкозы натощак (IFG) или нарушение толерантности к глюкозе (IGT) при сахарном диабете 2 типа (T2DM).

Вторичные результаты: среднее изменение уровня глюкозы в крови натощак, среднее изменение массы тела, среднее изменение окружности талии (см), изменение среднего систолического артериального давления (САД), среднее изменение уровня физической активности, изменение диеты.

Методы сбора данных: Данные будут собираться при рандомизации и последующем 6-месячном интервале, включая краткую регистрационную форму, с дополнительными тестами OGTT и HbA1c, попеременно проводимыми в последующие 6 ежемесячных посещений и оба теста во время визита в конце исследования. Данные будут собираться в электронном виде, а управление данными будет строго соответствовать рекомендациям Международной конференции по гармонизации – надлежащей клинической практике (ICH-GCP) с использованием стандартных операционных процедур, установленных в участвующих институтах. Мониторинг будет использоваться для обеспечения качества и полноты данных с упором на централизованный статистический мониторинг для минимизации затрат.

План анализа данных: Анализ будет основываться на принципе намерения лечить. Эффективность исследовательского вмешательства в отношении первичных исходов будет определяться с использованием моделей Кокса для данных о выживаемости с цензурированием участников, у которых в последующем разовьется беременность или СД 2 типа во время последующего наблюдения. Анализы вторичных результатов будут проводиться с использованием стандартных статистических процедур, применимых к дихотомическим, категориальным или непрерывным данным, в зависимости от обстоятельств. Однако о любом изменении на уровне страны, обнаруженном в ходе анализа, будет сообщено.

Одобрение этики исследований: Одобрение этики было получено от ряда комитетов по этике, включая Комитет по этике исследований человека Сиднейского университета. В Индии были получены разрешения от Комитета по скринингу Министерства здравоохранения и Всеиндийского института медицинских наук (Центральный координационный центр), а также разрешения от каждой участвующей больницы. В Шри-Ланке одобрение было получено от Комитета по обзору этики медицинского факультета Университета Келании, аккредитованного Министерством здравоохранения. В Бангладеш было получено одобрение комитета по этике от icddr,b, чтобы разрешить участие всех больниц. Исследование зарегистрировано в реестрах клинических испытаний Индии и Шри-Ланки.

Согласие: Участники, желающие принять участие в исследовании, получат согласие центров испытаний с использованием двухэтапного процесса согласия, при этом письменное информированное согласие будет получено как при первоначальном участии во время беременности, так и до рандомизации. Участникам будет дано адекватное объяснение об исследовании, и им будет предоставлено достаточно времени, чтобы обдумать свое участие в испытании. Им будет предоставлена ​​возможность задать вопросы об испытании и о том, что включает в себя их участие, и они получат разъяснения от исследователя и других сотрудников исследования. Письменная форма информированного согласия (с использованием надлежащим образом переведенных версий, где это необходимо) будет подписана и датирована лично субъектом или его законным представителем, а также лицом, проводившим обсуждение информированного согласия. Если испытуемый не умеет читать или юридически приемлемый представитель не умеет читать, беспристрастный свидетель должен присутствовать в течение всего обсуждения информированного согласия и должен засвидетельствовать письменную форму информированного согласия. Копия подписанной письменной формы информированного согласия будет передана участнику исследования.

Донор: исследование финансируется в рамках гранта Глобального альянса по хроническим заболеваниям (GACD) (APP1093171) Национальным советом по здравоохранению и медицинским исследованиям Австралии (NHMRC) и грантом GACD Индийского совета медицинских исследований (ICMR).