Intervention sur le mode de vie dans le diabète gestationnel (LIVING) (LIVING)

Fardeau : Le diabète sucré est un problème majeur de santé publique tant pour les pays développés que pour les pays en développement. Dans le monde, 246 millions de personnes sont atteintes de diabète, et ce chiffre passera à 300 millions d'ici 2025. En Inde, environ 25 % des 25 millions de grossesses sont associées au DG, et cela augmente rapidement avec le temps. Les taux de prévalence signalés pour le DG au Sri Lanka et au Bangladesh sont de 13 % et 10 % respectivement, bien que l'estimation du Bangladesh variait de 9,7 % à 12,9 % lorsque différents critères étaient utilisés.

Lacune dans les connaissances : Il existe un manque de connaissances sur la question de savoir si un programme d'intervention sur le mode de vie adapté aux ressources et à la culture sera plus efficace et rentable par rapport aux soins habituels pour retarder ou prévenir l'incidence du DT2 chez les femmes d'Asie du Sud. Les preuves provenant des pays développés indiquent qu'une intervention de faible intensité sur le mode de vie, intégrée aux soins prénatals dans le système de santé, optimise une alimentation saine et atténue le déclin de l'activité physique en début de grossesse.

Conception de l'étude : Un ECR individuel pragmatique en groupe parallèle ouvert avec évaluation en aveugle du critère d'évaluation principal sera effectué. Le RCT sera précédé d'une phase de développement et d'optimisation des interventions.

Cadre de l'étude : Il s'agit d'un ECR individuel portant sur 1 414 femmes de 24 hôpitaux (environ) en Inde (700 participantes de 10 à 12 hôpitaux), au Bangladesh (350 participantes de 4 hôpitaux) et au Sri Lanka (350 participantes de 4 hôpitaux).

Taille de l'échantillon : L'inclusion de 1 414 femmes atteintes de DG dans 24 hôpitaux (~60/hôpital) fournira une puissance de 90 % (2α=0,05) pour détecter un risque relatif ≤0,65, en supposant que l'incidence cumulée du groupe témoin pour le changement de catégorie glycémique sera d'au moins 20 % (suivi médian de 24 mois) et permettra un abandon de 20 % du suivi de l'essai (données). Un résultat secondaire clé est le poids corporel; l'inclusion de 1414 femmes fournira une puissance de 90 % pour détecter une différence de 1,8 kg (en supposant un poids corporel moyen de 64,2 kg [sd 10,4]) dans un groupe témoin.

Le processus de sélection des répondants pour l'essai à grande échelle : le personnel de l'étude recrutera des femmes atteintes de DG entre 24 et 34 semaines de gestation par le biais d'un test standard de tolérance au glucose oral (OGTT) conformément aux critères de l'Association internationale des groupes d'étude sur le diabète et la grossesse (IADPSG) . Si une patiente a subi une évaluation de l'état glycémique avant 24 semaines de gestation, une HGPO est réalisée pour confirmer le diagnostic entre 24 et 34 semaines de gestation, sauf si elle est traitée avec un hypoglycémiant oral et/ou de l'insuline avant 24 semaines, et satisfait aux critères IADPSG pour le diagnostic de DG. Si seule la glycémie à jeun (FPG) a été effectuée à 24-34 semaines, le patient est alors classé dans la catégorie GDM/diabète manifeste/normal sur la base de la seule valeur de FPG.

Les critères d'inclusion sont l'absence de DT2 (c'est-à-dire confirmation de la tolérance normale au glucose (NGT), de la glycémie à jeun altérée (IFG) ou de la tolérance altérée au glucose (IGT)) à 3 à 18 mois post-partum HGPO.

Formation spécifique au programme : la formation sur site aura lieu avant l'inscription des participants à l'étude. La formation sera assurée soit directement par le Centre de coordination central (CCC), soit par l'intermédiaire d'un membre formé au Centre de coordination régional (RCC). Avant de finaliser l'intervention, elle sera optimisée dans une phase de formation substantielle dans chaque pays participant, afin de développer le module de formation et finaliser le contenu et le mode de livraison de l'intervention. Dans chaque pays participant, une analyse des obstacles à travers la phase formative a été menée pour comprendre les facteurs contextuels locaux.

Pour l'étape 2 : Après 3 à 18 mois d'accouchement, chaque répondante individuelle ayant consenti à l'étape 1 à être recontactée pour participer à l'étude sera à nouveau sollicitée pour une HGPO post-partum. Ceux qui seront diagnostiqués comme ayant une tolérance au glucose altérée (IGT) ou une glycémie à jeun altérée (IFG) ou avec un statut glycémique normal, et satisfaisant à tous les critères d'inclusion, seront inscrits à l'étude pour les 3 prochaines années. Les personnes diagnostiquées avec un DT2 seront exclues de l'étude et seront référées aux soins habituels d'un endocrinologue.

Attribution des interventions : Procédure d'attribution (Randomisation) :

Les participants seront recrutés puis répartis au hasard dans les bras d'intervention et de contrôle par randomisation centrale masquée. La randomisation sera effectuée par le biais d'un service central de randomisation informatisé et sera stratifiée par pays ; le site et l'utilisation de l'insuline pendant la grossesse.

Mise en aveugle : Par nécessité, ni les enquêteurs du site ni les participants ne seront mis en aveugle quant à l'attribution (intervention par rapport aux soins habituels). Cependant, tout le personnel de l'étude centrale, les statisticiens et les arbitres des résultats resteront en aveugle jusqu'au verrouillage final de la base de données.

Bras de l'étude : L'intervention comprendra 4 séances de groupe en face à face combinées à un soutien continu à distance et une offre d'intensification si nécessaire. Cependant, en fonction des résultats obtenus au cours de la phase d'optimisation, l'équilibre entre les contacts en face à face et à distance peut varier considérablement dans l'ensemble et entre les pays. Le groupe d'intervention sera mis en relation avec le facilitateur et sera suivi par l'évaluateur des résultats. Les sessions en face à face seront animées par un animateur qualifié utilisant le programme de formation Help-her existant optimisé pour chaque pays. Les femmes éligibles et consentantes assisteront à des séances de groupe ne comprenant pas plus de 10 femmes et auront des mesures de base évaluées avant le début du programme. Au cours de la session 1, les répondants recevront un manuel d'utilisation spécifique au programme et, au cours des semaines suivantes, ils travailleront sur les sessions de compétences comportementales avec le facilitateur d'intervention. Les manuels des participants développés pour le pilote PregDiabCare subiront une adaptation mineure pour être utilisés dans chaque pays. Chaque séance durera 90 minutes. Après les visites en face à face, les participants recevront également des rappels et des messages de motivation liés à de petits comportements exploitables transmis à l'aide de messages texte/vocaux mobiles adaptés du manuel Be He@lthy Be MOBILE de l'Organisation mondiale de la santé (OMS).

De plus, 26 semaines après le début de l'intervention, les femmes feront l'objet d'un examen des progrès. L'intensification du programme sera proposée aux femmes qui gagnent plus de 2 % du poids de base (ce qui représente des fluctuations de poids transitoires) recevront deux séances d'intensification de coaching individualisé et un coaching mensuel par téléphone pendant les 6 mois restants, dispensés par les animatrices formées. Toutes les phases du programme se concentrent sur l'autogestion par le biais de petits changements réalisables et durables, en développant des connaissances et des compétences sur 3 thèmes (1) des messages simples sur l'alimentation saine et l'activité physique modérée ; 2) des compétences comportementales telles que la résolution de problèmes/l'établissement d'objectifs/l'autosurveillance ; et 3) renforcer la motivation interne, l'auto-efficacité et l'autogestion.

Tous les participants subiront un suivi semestriel, y compris la collecte de données à l'aide de formulaires d'enregistrement de cas spécifiques (CRF) et la collecte d'échantillons de sang pour vérifier la glycémie à l'aide de l'HbA1c et de l'OGTT lors de visites de suivi alternées de 6 mois. Si la valeur d'HbA1c est supérieure à 6,5 %, le participant est appelé pour une HGPO. Les participants qui développent un DT2 ne seront pas suivis davantage. Les participants qui changent de catégorie glycémique mais ne développent pas de DT2, ainsi que les participants qui continuent dans leur catégorie glycémique, seront suivis.

Les participants du groupe témoin seront référés à leur médecin habituel pour une prise en charge continue, sans aucune tentative d'influencer cela. Tout résultat anormal de l'HGPO pendant le suivi sera communiqué au patient et à son médecin. Ceci est tout à fait conforme aux soins habituels actuels.

Critère de jugement principal : proportion de femmes ayant changé de catégorie glycémique, lors ou avant la dernière visite ; de la tolérance normale au glucose à la glycémie à jeun altérée (IFG) ou à la tolérance altérée au glucose (IGT) ou au DT2 ; ou glycémie à jeun altérée (IFG) ou tolérance altérée au glucose (IGT) au diabète sucré de type 2 (T2DM).

Critères de jugement secondaires : modification moyenne de la glycémie à jeun, modification moyenne du poids corporel, modification moyenne du tour de taille (cm), modification de la pression artérielle systolique moyenne (PAS), modification moyenne du niveau d'activité physique, modification du régime alimentaire.

Méthodes de collecte des données : Les données seront collectées lors de la randomisation et à intervalles de 6 mois par la suite, impliquant un bref formulaire d'enregistrement de cas, avec des tests supplémentaires d'OGTT et d'HbA1c, alternativement effectués lors des visites de suivi de 6 mois et les deux tests lors de la visite de fin d'étude. Les données seront saisies électroniquement et la gestion des données sera strictement conforme aux directives de la Conférence internationale sur l'harmonisation - Bonnes pratiques cliniques (ICH-GCP), en utilisant les procédures opérationnelles standard établies dans les instituts participants. Le suivi sera utilisé pour assurer la qualité et l'exhaustivité des données, en mettant l'accent sur le suivi statistique central pour minimiser les coûts.

Plan d'analyse des données : l'analyse sera basée sur le principe de l'intention de traiter. L'efficacité de l'intervention de l'étude sur les critères de jugement principaux sera déterminée à l'aide de modèles de Cox pour les données de survie, avec censure des participants qui développent une grossesse ultérieure ou un diabète de type 2 pendant le suivi. Les analyses des résultats secondaires seront effectuées à l'aide de procédures statistiques standard applicables aux données dichotomiques, catégorielles ou continues, selon le cas. Cependant, tout changement au niveau du pays détecté lors des analyses sera signalé.

Approbation de l'éthique de la recherche : l'approbation de l'éthique a été obtenue auprès d'un certain nombre de comités d'éthique, y compris le comité d'éthique de la recherche humaine de l'Université de Sydney. En Inde, les approbations du Comité de sélection du ministère de la Santé et de l'Institut indien des sciences médicales (Centre de coordination central) ont été obtenues, de même que les approbations de chaque hôpital participant. Au Sri Lanka, l'approbation a été obtenue auprès du Comité d'examen éthique de la Faculté de médecine de l'Université de Kelaniya, qui est accrédité par le ministère de la Santé. Au Bangladesh, l'approbation du comité d'éthique de l'icddr,b a été obtenue pour permettre l'implication de tous les hôpitaux. L'essai est enregistré auprès des registres des essais cliniques de l'Inde et du Sri Lanka.

Consentement : les participants souhaitant participer à l'étude seront autorisés par les centres d'essai à l'aide d'un processus de consentement en deux étapes, le consentement éclairé écrit étant obtenu à la fois lors de l'engagement initial pendant la grossesse, ainsi qu'avant la randomisation. Les participants recevront des explications adéquates sur l'étude et disposeront de suffisamment de temps pour envisager leur participation à l'essai. Ils auront la possibilité de poser des questions sur l'essai et ce que leur participation implique, et recevront des éclaircissements de l'investigateur et d'autres membres du personnel de l'étude. Un formulaire de consentement éclairé écrit (utilisant des versions traduites de manière appropriée, le cas échéant) sera signé et daté personnellement par le sujet ou par son représentant légalement acceptable, et par la personne qui a mené la discussion sur le consentement éclairé. Si un sujet est incapable de lire ou si un représentant légalement acceptable est incapable de lire, un témoin impartial doit être présent pendant toute la discussion sur le consentement éclairé et doit attester le formulaire de consentement éclairé écrit. Une copie du formulaire de consentement éclairé écrit signé sera remise au participant à l'essai.

Donateur : L'étude est financée dans le cadre de la subvention de l'Alliance mondiale pour les maladies chroniques (GACD) (APP1093171) par le Conseil national de la santé et de la recherche médicale d'Australie (NHMRC) et la subvention GACD du Conseil indien de la recherche médicale (ICMR).