Livsstilsintervensjon ved svangerskapsdiabetes (LEVENDE) (LIVING)

Byrde: Diabetes Mellitus er et stort folkehelseproblem for både utviklede land og utviklingsland. Globalt er 246 millioner mennesker rammet av diabetes, og dette vil stige til 300 millioner innen 2025. I India er rundt 25 % av de 25 millioner svangerskapene assosiert med GDM, og dette øker raskt over tid. Rapporterte prevalensrater for GDM i Sri Lanka og Bangladesh er henholdsvis 13 % og 10 %, selv om Bangladesh-estimatet varierte fra 9,7 % til 12,9 % når forskjellige kriterier ble brukt.

Kunnskapsgap: Det er kunnskapsgap om hvorvidt et ressurs- og kulturtilpasset livsstilsintervensjonsprogram vil være mer effektivt og kostnadseffektivt i forhold til vanlig omsorg for å forsinke eller forhindre forekomst av T2D blant kvinner i Sør-Asia. Bevis fra utviklede land indikerer at en lavintensiv livsstilsintervensjon, integrert med svangerskapsomsorg i helsesystemet, optimaliserer sunt kosthold og demper nedgang i fysisk aktivitet tidlig i svangerskapet.

Studiedesign: En åpen parallell gruppe pragmatisk individuell RCT med blindet primære endepunktsvurdering vil bli utført. RCT vil bli innledet av en intervensjonsutviklings- og optimaliseringsfase.

Studiesetting: Dette er en individuell RCT hos 1414 kvinner fra 24 sykehus (ca.) i India (700 deltakere fra 10-12 sykehus), Bangladesh (350 deltakere fra 4 sykehus) og Sri Lanka (350 deltakere fra 4 sykehus).

Prøvestørrelse: Inkludering av 1414 kvinner med GDM fra 24 sykehus (~60/sykehus) vil gi 90 % kraft (2α=0,05) for å oppdage en relativ risiko på ≤0,65, forutsatt at kontrollgruppens kumulative forekomst for endring i glykemisk kategori vil være minst 20 % (median oppfølging 24 måneder), og gir mulighet for 20 % frafall fra prøveoppfølging (data). Et viktig sekundært resultat er kroppsvekt; inkludering av 1414 kvinner vil gi 90 % kraft til å oppdage en forskjell på 1,8 kg (forutsatt gjennomsnittlig kroppsvekt på 64,2 kg [sd 10,4]) i en kontrollgruppe.

Utvelgelsesprosessen til respondentene for fullskalaforsøket: Studiepersonell vil rekruttere kvinner med GDM ved 24 til 34 ukers svangerskap gjennom en standard oral glukosetoleransetest (OGTT) etter International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) kriterier . Hvis en pasient har gjennomgått en vurdering av glykemisk status før 24 ukers svangerskap, utføres en OGTT for å bekrefte diagnosen mellom 24 og 34 ukers svangerskap, med mindre hun behandles med et oralt hypoglykemisk legemiddel og/eller insulin før 24 uker, og tilfredsstiller IADPSG-kriteriene for diagnose av GDM. Hvis bare Fasting Plasma Glucose (FPG) ble utført ved 24-34 uker, kategoriseres pasienten som GDM/åpen diabetes/normal på grunnlag av FPG-verdien alene.

Inklusjonskriteriene er fravær av T2DM (dvs. bekreftelse av normal glukosetoleranse (NGT), svekket fastende glukose (IFG) eller svekket glukosetoleranse (IGT)) 3 til 18 måneder post-partum OGTT.

Programspesifikk opplæring: Opplæring på stedet vil finne sted før påmelding av studiedeltakere. Opplæring vil bli utført enten av det sentrale koordineringssenteret (CCC) direkte eller gjennom et opplært medlem ved det regionale koordineringssenteret (RCC). Før intervensjonen avsluttes, vil den bli optimalisert i en vesentlig formativ fase i hvert deltakerland, for å utvikle opplæringsmodulen og fullføre innholdet og modusen for intervensjonslevering. I hvert deltakerland er det gjennomført en barriereanalyse gjennom formativ fase for å forstå lokale kontekstuelle faktorer.

For stadium 2: Etter 3 til 18 måneder med fødselsfødsel, vil hver enkelt respondent som på stadium 1 samtykket til å bli kontaktet for deltakelse i studien, bli kontaktet igjen for en post-partum OGTT. De som vil bli diagnostisert som svekket glukosetoleranse (IGT) eller svekket fastende glukose (IFG) eller med normal glykemisk status, og tilfredsstiller alle inklusjonskriterier, vil bli registrert i studien de neste 3 årene. De personene som er diagnostisert med T2DM vil bli ekskludert fra studien og vil bli henvist til vanlig behandling av en endokrinolog.

Tildeling av intervensjoner: Tildelingsprosedyre (Randomisering):

Deltakerne vil bli rekruttert og deretter tilfeldig allokert til intervensjons- og kontrollarmer ved sentral skjult randomisering. Randomisering vil bli utført gjennom en sentral, datamaskinbasert randomiseringstjeneste, og vil bli stratifisert etter land; sted og bruk av insulin under graviditet.

Blinding: Av nødvendighet vil verken stedsundersøkere eller deltakere bli blindet for tildeling (intervensjon vs. vanlig omsorg). Imidlertid vil alle sentrale studieansatte, statistikere og resultatbedømmere forbli blindet frem til endelig databaselås.

Studiearmer: Intervensjonen vil omfatte 4 ansikt-til-ansikt gruppeøkter kombinert med ekstern pågående støtte, og et intensiveringstilbud ved behov. Avhengig av resultatene under optimaliseringsfasen, kan imidlertid balansen mellom ansikt-til-ansikt og fjernkontakt variere betydelig totalt sett og mellom land. Intervensjonsgruppen vil bli knyttet opp til fasilitator og følges opp av resultatbedømmer. Ansikt-til-ansikt økter vil bli levert av en opplært tilrettelegger som bruker det eksisterende hjelpe-her-opplæringsprogrammet som er optimalisert for hvert land. Kvalifiserte og samtykkende kvinner vil delta på gruppeøkter som består av ikke mer enn 10 kvinner og vil få baseline-tiltak vurdert før oppstart av programmet. I løpet av økt 1 vil respondentene motta en programspesifikk brukermanual og i løpet av de påfølgende ukene jobbe seg gjennom øktene med atferdsferdigheter med intervensjonsveilederen. Deltakermanualene utviklet for PregDiabCare-piloten vil gjennomgå mindre tilpasninger for bruk i hvert land. Hver økt vil vare i 90 minutter. Etter ansikt-til-ansikt-besøkene vil deltakerne også motta påminnelser og motiverende meldinger relatert til små handlingsdyktig atferd levert ved hjelp av mobiltekst/talemeldinger tilpasset fra Verdens helseorganisasjon (WHO) Be He@lthy Be MOBILE-manualen.

I tillegg, 26 uker fra starten av intervensjonen, vil kvinner gjennomgå en gjennomgang av fremdriften. Programintensivering vil bli tilbudt kvinner som går opp mer enn 2 % av baselinevekten (som står for forbigående vektsvingninger) vil motta to intensiveringsøkter med individualisert coaching, og månedlig telefoncoaching for de resterende 6 månedene, levert av de trente fasilitatorene. Alle faser av programmet fokuserer på selvledelse gjennom små, gjennomførbare og bærekraftige endringer, ved å bygge kunnskap og ferdigheter på tvers av 3 temaer (1) meldinger om enkel sunn mat og moderat fysisk aktivitet; 2) atferdsmessige ferdigheter som problemløsning / målsetting / egenkontroll; og 3) å styrke indre motivasjon, selveffektivitet og selvledelse.

Alle deltakerne vil gjennomgå seks måneders oppfølging, inkludert datainnsamling ved å bruke spesifikke saksjournalskjemaer (CRF) og innsamling av blodprøver for å kontrollere blodsukkernivået ved bruk av HbA1c og OGTT ved vekslende 6 måneders oppfølgingsbesøk. Hvis HbA1c-verdien er mer enn 6,5 %, blir deltakeren oppfordret til en OGTT. Deltakere som utvikler T2DM vil ikke bli fulgt opp videre. Deltakere som endrer glykemisk kategori, men ikke utvikler T2DM, samt deltakere som fortsetter i sin glykemiske kategori, vil bli fulgt opp.

Kontrollgruppedeltakere vil bli henvist til sin vanlige lege for løpende behandling, uten forsøk på å påvirke dette. Eventuelle unormale OGTT-resultater under oppfølging vil bli gitt til pasienten og deres lege. Dette er helt i tråd med gjeldende vanlig omsorg.

Primært resultat: Andel kvinner med endring av glykemisk kategori, ved eller før siste besøk; fra normal glukosetoleranse til svekket fastende glukose (IFG) eller svekket glukosetoleranse (IGT) eller T2DM; eller svekket fastende glukose (IFG) eller svekket glukosetoleranse (IGT) for type 2 diabetes mellitus (T2DM).

Sekundære utfall: Gjennomsnittlig endring i fastende blodsukker, gjennomsnittlig endring i kroppsvekt, gjennomsnittlig endring i midjeomkrets (cm), endringer i gjennomsnittlig systolisk blodtrykk (SBP), gjennomsnittlig endring i fysisk aktivitetsnivå, endring i kosthold.

Datainnsamlingsmetoder: Data vil bli samlet inn ved randomisering og 6 månedlige intervaller deretter, med et kort skjema for saksjournal, med ytterligere OGTT- og HbA1c-tester, vekselvis utført ved de 6 månedlige oppfølgingsbesøkene og begge testene ved slutten av studiebesøket. Data vil bli fanget opp elektronisk, og databehandling vil strengt overholde retningslinjene for International Conference on Harmonization - Good Clinical Practice (ICH-GCP), ved bruk av standard driftsprosedyrer etablert ved deltakende institutter. Overvåking vil bli brukt for å sikre kvalitet og fullstendighet av data, med vekt på sentral statistisk overvåking for å minimere kostnader.

Dataanalyseplan: Analyse vil være basert på prinsippet om intensjon-å-behandle. Effektiviteten av studieintervensjonen på de primære resultatene vil bli bestemt ved hjelp av Cox-modeller for overlevelsesdata, med sensur av deltakere som utvikler en påfølgende graviditet eller type 2 DM under oppfølging. Analyser av sekundære utfall vil bli utført ved å bruke standard statistiske prosedyrer som gjelder for dikotome, kategoriske eller kontinuerlige data etter behov. Enhver endring på landnivå som oppdages under analysene vil imidlertid bli rapportert.

Forskningsetisk godkjenning: Etikkgodkjenning er innhentet fra en rekke etiske komiteer, inkludert University of Sydney Human Research Ethics Committee. I India er det innhentet godkjenninger fra helsedepartementets screeningkomité og All India Institute of Medical Sciences (Central Coordinating Centre) og godkjenninger fra hvert deltakende sykehus. På Sri Lanka er det innhentet godkjenning fra Etikkvurderingskomiteen, Det medisinske fakultet, University of Kelaniya, som er akkreditert av helsedepartementet. I Bangladesh har etikkkomiteens godkjenning fra icddr,b blitt innhentet for å tillate involvering av alle sykehus. Forsøket er registrert hos Clinical Trials Registries of India og Sri Lanka.

Samtykke: Deltakere som er villige til å delta i studien vil få samtykke fra prøvesentre som bruker en to-trinns samtykkeprosess med skriftlig informert samtykke som innhentes både ved innledende engasjement under svangerskapet, så vel som før randomisering. Deltakerne vil bli gitt tilstrekkelig forklaring om studien og vil få god tid til å vurdere sin prøvedeltakelse. De vil få mulighet til å stille spørsmål om forsøket og hva deres deltakelse innebærer, og vil få avklaring fra utreder og annet studiepersonell. Et skriftlig informert samtykkeskjema (ved bruk av passende oversatte versjoner der det er aktuelt) vil bli signert og personlig datert av subjektet eller av personens juridisk akseptable representant, og av personen som gjennomførte diskusjonen om informert samtykke. Hvis et emne ikke er i stand til å lese eller hvis en juridisk akseptabel representant ikke er i stand til å lese, bør et upartisk vitne være til stede under hele diskusjonen om informert samtykke og må attestere det skriftlige informerte samtykkeskjemaet. En kopi av det signerte skriftlige informerte samtykkeskjemaet vil bli gitt til prøvedeltakeren.

Donor: Studien er finansiert under Global Alliance for Chronic Diseases (GACD) Grant (APP1093171) av National Health and Medical Research Council of Australia (NHMRC) og Indian Council of Medical Research (ICMR) GACD Grant.