Életmód-beavatkozás a terhességi cukorbetegségben (ÉLÉS) (LIVING)

Terh: A cukorbetegség komoly közegészségügyi probléma a fejlett és a fejlődő országok számára egyaránt. Világszerte 246 millió ember szenved cukorbetegségben, és ez a szám 2025-re 300 millióra emelkedik. Indiában a 25 millió terhesség körülbelül 25%-a GDM-hez kapcsolódik, és ez az idő előrehaladtával gyorsan növekszik. A GDM jelentett előfordulási aránya Srí Lankán és Bangladesben 13%, illetve 10%, bár a bangladesi becslés 9,7% és 12,9% között változott, ha különböző kritériumokat alkalmaztak.

Tudásbeli hiányosságok: Hiányosak az ismeretek arról, hogy egy erőforrás- és kulturális szempontból megfelelő életmód-beavatkozó program hatékonyabb és költséghatékonyabb lesz-e a szokásos ellátáshoz képest a T2D előfordulásának késleltetésében vagy megelőzésében Dél-Ázsiában. A fejlett országokból származó bizonyítékok azt mutatják, hogy az alacsony intenzitású életmódbeli beavatkozás, amely az egészségügyi rendszerben integrálva van a várandósgondozással, optimalizálja az egészséges táplálkozást, és mérsékli a fizikai aktivitás csökkenését a terhesség korai szakaszában.

A vizsgálat tervezése: Nyílt elrendezésű, párhuzamos csoportos, pragmatikus egyéni RCT-t kell végezni vak elsődleges végpont-elbírálással. Az RCT-t beavatkozásfejlesztési és optimalizálási szakasz előzi meg.

Vizsgálati beállítás: Ez egy egyéni RCT 1414 nő bevonásával 24 kórházból (kb.) Indiából (700 résztvevő 10-12 kórházból), Bangladesből (350 résztvevő 4 kórházból) és Srí Lankáról (350 résztvevő 4 kórházból).

Mintanagyság: 1414 GDM-es nő bevonása 24 kórházból (~60/kórház) 90%-os teljesítményt (2α=0,05) biztosít a ≤0,65 relatív kockázat kimutatására, feltételezve, hogy a kontrollcsoportban a glikémiás kategória változásának kumulatív előfordulása legalább 20% lesz (24 hónapos követési medián), és 20%-os kiesést tesz lehetővé a vizsgálati (adatok) utánkövetésből. A legfontosabb másodlagos eredmény a testsúly; 1414 nő bevonása 90%-os teljesítményt biztosít az 1,8 kg-os különbség kimutatására (64,2 kg [sd 10,4] átlagos testsúlyt feltételezve) a kontrollcsoportban.

A válaszadók kiválasztási folyamata a teljes körű vizsgálathoz: A vizsgálati személyzet 24-34. terhességi héten GDM-ben szenvedő nőket toboroz egy standard orális glükóz tolerancia teszt (OGTT) segítségével, a Diabetes és Terhességi Tanulmányi Csoportok Nemzetközi Szövetsége (IADPSG) kritériumai szerint. . Ha a páciens glikémiás állapotát a 24. terhességi hét előtt megvizsgálták, a diagnózis megerősítésére OGTT-t kell végezni a 24. és 34. terhességi hét között, kivéve, ha a 24. hét előtt orális hipoglikémiás gyógyszerrel és/vagy inzulinnal kezelik, és megfelel a GDM diagnózisának IADPSG kritériumainak. Ha csak az éhgyomri plazma glükóz (FPG) mérését végezték el a 24-34. héten, akkor a beteget csak az FPG-érték alapján GDM/nyilvános cukorbetegség/normál kategóriába sorolják.

A felvételi kritérium a T2DM hiánya (azaz. a normál glükóztolerancia (NGT), a csökkent éhgyomri glükóz (IFG) vagy a csökkent glükóztolerancia (IGT)) megerősítése a szülés utáni OGTT után 3-18 hónappal.

Programspecifikus képzés: A helyszíni képzésre a vizsgálatban résztvevők felvétele előtt kerül sor. A képzést vagy a Központi Koordinációs Központ (CCC) végzi közvetlenül, vagy a Regionális Koordinációs Központ (RCC) képzett tagján keresztül. A beavatkozás véglegesítése előtt az egyes részt vevő országokban egy érdemi formációs szakaszban optimalizálják, hogy fejlesszék. a képzési modult, és véglegesítse a beavatkozás tartalmát és módját. Minden részt vevő országban sor került egy korlátelemzésre a formációs szakaszon keresztül, hogy megértsék a helyi kontextuális tényezőket.

A 2. szakasz esetében: 3-18 hónapos szülés után minden egyes válaszadót, aki az 1. szakaszban beleegyezett abba, hogy felvegyék vele a kapcsolatot a vizsgálatban való részvétel érdekében, ismét megkeresik a szülés utáni OGTT-t. Azokat, akiknél csökkent glükóztoleranciát (IGT) vagy károsodott éhomi glükózt (IFG) diagnosztizálnak, vagy normális glikémiás státuszúak, és minden felvételi kritériumnak megfelelnek, a következő 3 évre be lesznek vonva a vizsgálatba. A T2DM-vel diagnosztizált személyeket kizárják a vizsgálatból, és egy endokrinológus szokásos ellátására utalják őket.

A beavatkozások hozzárendelése: Allokációs eljárás (randomizálás):

A résztvevőket toborozzák, majd központi, rejtett randomizálással véletlenszerűen beosztják a beavatkozási és ellenőrző karokba. A véletlenszerűsítést egy központi, számítógépes randomizációs szolgáltatáson keresztül hajtják végre, és országonként tagolják; az inzulin helye és alkalmazása a terhesség alatt.

Vakítás: Szükség esetén sem a helyszíni kutatók, sem a résztvevők nem lesznek elvakítva az elosztástól (beavatkozás vs. szokásos ellátás). Mindazonáltal az összes központi vizsgálati személyzet, statisztikus és eredménybíráló vak marad az adatbázis végleges lezárásáig.

Tanulmányi ágak: A beavatkozás 4 személyes csoportülést tartalmaz, folyamatos távoli támogatással, valamint szükség esetén egy intenzifikációs felajánlással. Az optimalizálási szakaszban elért eredményektől függően azonban a személyes és a távoli kapcsolattartás egyensúlya összességében és az egyes országok között jelentősen eltérhet. Az intervenciós csoport kapcsolatba kerül a facilitátorral, és az eredményértékelő követi nyomon. A személyes foglalkozásokat egy képzett facilitátor tartja a meglévő Help-her képzési program segítségével, amelyet minden országra optimalizáltak. A jogosult és beleegyező nők részt vesznek a legfeljebb 10 nőből álló csoportos foglalkozásokon, és a program megkezdése előtt értékelik az alapintézkedéseket. Az 1. foglalkozás során a válaszadók programspecifikus felhasználói kézikönyvet kapnak, a következő hetekben pedig a viselkedési készségekkel kapcsolatos foglalkozásokon dolgoznak a beavatkozás facilitátorával. A PregDiabCare pilot számára kifejlesztett résztvevői kézikönyvek kisebb módosításokon esnek át az egyes országokban való használatra. Minden ülés 90 percig tart. A személyes látogatást követően a résztvevők emlékeztetőket és motivációs üzeneteket is kapnak a cselekvőképes viselkedésekhez kapcsolódóan, mobil szöveges/hangüzenetekkel az Egészségügyi Világszervezet (WHO) Be He@lthy Be MOBILE kézikönyvéből.

Ezenkívül a beavatkozás kezdetétől számított 26. héten a nőket felülvizsgálják az előrehaladásról. A program intenzitását azoknak a nőknek ajánljuk, akik a kiindulási testsúly 2%-át meghaladó mértékben híznak (ami az átmeneti súlyingadozásokat okozza), két alkalommal személyre szabott edzést, a fennmaradó 6 hónapban pedig havi telefonos coachingot kapnak a képzett facilitátorok. A program minden szakasza az önmenedzselésre összpontosít, kis, megvalósítható és fenntartható változtatásokon keresztül, tudás és készségek fejlesztésével 3 témakörön keresztül (1) egyszerű egészséges táplálkozás és mérsékelt fizikai aktivitás üzenetei; 2) viselkedési készségek, például problémamegoldás / célmeghatározás / önellenőrzés; és 3) a belső motiváció, az énhatékonyság és az önmenedzselés fokozása.

Minden résztvevő hathavi nyomon követésen esik át, beleértve az adatgyűjtést speciális eset-nyilvántartási űrlapok (CRF) használatával, valamint a vérmintavételt a vércukorszint HbA1c és OGTT segítségével történő ellenőrzésére a 6 hónapos utóellenőrző látogatások során. Ha a HbA1c érték meghaladja a 6,5%-ot, a résztvevőt OGTT-re hívják. A T2DM-et fejlesztő résztvevőket nem követjük tovább. Azokat a résztvevőket, akik glikémiás kategóriát váltanak, de nem alakul ki T2DM, valamint azokat, akik továbbra is glikémiás kategóriájukban folytatják, nyomon követik.

A kontrollcsoport résztvevőit a szokásos orvosukhoz irányítják folyamatos kezelésre, anélkül, hogy megpróbálnák ezt befolyásolni. Bármilyen kóros OGTT-eredményt a nyomon követés során közölnek a pácienssel és orvosával. Ez teljesen összhangban van a jelenlegi szokásos ellátással.

Elsődleges eredmény: A glikémiás kategóriát megváltoztató nők aránya az utolsó látogatáskor vagy azt megelőzően; a normál glükóztoleranciától a károsodott éhgyomri glükóz (IFG) vagy a csökkent glükóztolerancia (IGT) vagy a T2DM-ig; vagy csökkent éhgyomri glükóz (IFG) vagy csökkent glükóztolerancia (IGT) a 2-es típusú cukorbetegség (T2DM) esetében.

Másodlagos eredmények: Az éhgyomri vércukorszint átlagos változása, a testtömeg átlagos változása, a derékkörfogat átlagos változása (cm), az átlagos szisztolés vérnyomás (SBP) változása, a fizikai aktivitás szintjének átlagos változása, az étrend változása.

Adatgyűjtési módszerek: Az adatokat véletlenszerű besorolásban, majd 6 havi időközönként gyűjtik, egy rövid esetrögzítő űrlappal, további OGTT- és HbA1c-tesztekkel, amelyeket felváltva kell elvégezni a 6 havi nyomon követési viziten és mindkét teszten a vizsgálat végén. Az adatok rögzítése elektronikusan történik, és az adatkezelés szigorúan betartja a Nemzetközi Harmonizációs Konferencia – Helyes Klinikai Gyakorlat (ICH-GCP) irányelveit, a részt vevő intézeteknél megállapított szabványos működési eljárásokat alkalmazva. A nyomon követést az adatok minőségének és teljességének biztosítására fogják használni, a költségek minimalizálása érdekében a központi statisztikai monitoringra helyezve a hangsúlyt.

Adatelemzési terv: Az elemzés a kezelési szándék elvén fog alapulni. A vizsgálati beavatkozás hatékonyságát az elsődleges eredményekre vonatkozóan Cox-modellek segítségével határozzák meg a túlélési adatokhoz, és cenzúrázzák azokat a résztvevőket, akiknél későbbi terhesség vagy 2-es típusú DM alakul ki a követés során. A másodlagos eredmények elemzését standard statisztikai eljárásokkal kell elvégezni, amelyek megfelelőek a dichotóm, kategorikus vagy folyamatos adatokra. Az elemzések során észlelt országszintű változásokat azonban jelenteni kell.

Kutatásetikai jóváhagyás: Etikai jóváhagyást számos etikai bizottság kapott, köztük a Sydney Egyetem Humánkutatási Etikai Bizottsága. Indiában az Egészségügyi Minisztérium Szűrőbizottsága és az All India Institute of Medical Sciences (Központi Koordinációs Központ) jóváhagyása megtörtént, valamint minden részt vevő kórház jóváhagyása. Srí Lankán az Egészségügyi Minisztérium által akkreditált Kelaniya Egyetem Orvostudományi Karának Etikai Felülvizsgálati Bizottsága jóváhagyta. Bangladesben megkapták az icddr,b etikai bizottsági jóváhagyását, amely lehetővé teszi az összes kórház részvételét. A kísérletet bejegyezték az indiai és a srí lankai klinikai vizsgálati nyilvántartásba.

Hozzájárulás: A vizsgálatban részt venni kívánó résztvevőket a vizsgálati központok beleegyezését kapják, kétlépcsős beleegyezési eljárást alkalmazva, írásos beleegyezést kell szerezni mind a terhesség alatti kezdeti bevonuláskor, mind a véletlenszerű besorolás előtt. A résztvevők megfelelő magyarázatot kapnak a vizsgálatról, és elegendő időt kapnak a vizsgálatban való részvételük mérlegelésére. Lehetőséget kapnak arra, hogy kérdéseket tegyenek fel a vizsgálattal és részvételükkel kapcsolatban, valamint a vizsgálótól és a vizsgálat többi munkatársától kapnak felvilágosítást. Az írásos beleegyezési formanyomtatványt (adott esetben megfelelően lefordított változatok felhasználásával) az alany vagy az alany jogilag elfogadható képviselője, valamint a beleegyező megbeszélést lefolytató személy aláírja és személyesen dátumozza. Ha egy alany nem tud olvasni, vagy ha egy jogilag elfogadható képviselője nem tud olvasni, egy pártatlan tanúnak jelen kell lennie a teljes tájékozott hozzájárulásról szóló megbeszélés alatt, és igazolnia kell az írásos beleegyező nyilatkozatot. Az aláírt írásos beleegyező nyilatkozat egy példányát megkapja a vizsgálati résztvevő.

Donor: A tanulmányt a Krónikus Betegségek Globális Szövetsége (GACD) támogatásából (APP1093171) finanszírozza az Ausztrál Nemzeti Egészségügyi és Orvosi Kutatási Tanács (NHMRC) és az Indiai Orvosi Kutatási Tanács (ICMR) GACD Grantje.