Livsstilsintervention vid graviditetsdiabetes (LEVANDE) (LIVING)

Belastning: Diabetes mellitus är ett stort folkhälsoproblem för både de utvecklade länderna och utvecklingsländerna. Globalt är 246 miljoner människor drabbade av diabetes, och detta kommer att stiga till 300 miljoner år 2025. I Indien är cirka 25 % av de 25 miljoner graviditeterna förknippade med GDM, och detta ökar snabbt över tiden. Den rapporterade prevalensen för GDM i Sri Lanka och Bangladesh är 13 % respektive 10 %, även om Bangladesh-uppskattningen varierade från 9,7 % till 12,9 % när olika kriterier användes.

Kunskapslucka: Det finns kunskapsluckor om huruvida ett resurs- och kulturellt lämpligt livsstilsinterventionsprogram kommer att vara mer effektivt och kostnadseffektivt jämfört med vanlig vård för att fördröja eller förhindra förekomsten av T2D bland kvinnor i södra Asien. Bevis från utvecklade länder indikerar att en lågintensiv livsstilsintervention, integrerad med mödravården i hälsosystemet, optimerar hälsosam kost och dämpar nedgången i fysisk aktivitet under tidig graviditet.

Studiedesign: En öppen parallell grupp pragmatisk individuell RCT med blindad primär endpoint-bedömning kommer att utföras. RCT kommer att föregås av en interventionsutvecklings- och optimeringsfas.

Studiemiljö: Detta är en individuell RCT hos 1414 kvinnor från 24 sjukhus (ungefär) i Indien (700 deltagare från 10-12 sjukhus), Bangladesh (350 deltagare från 4 sjukhus) och Sri Lanka (350 deltagare från 4 sjukhus).

Provstorlek: Inkluderingen av 1414 kvinnor med GDM från 24 sjukhus (~60/sjukhus) kommer att ge 90 % kraft (2α=0,05) för att upptäcka en relativ risk på ≤0,65, förutsatt att kontrollgruppens kumulativa incidens för förändring i glykemisk kategori kommer att vara minst 20 % (medianuppföljning 24 månader), och medger 20 % avhopp från försöksuppföljning (data). Ett viktigt sekundärt resultat är kroppsvikt; Inkludering av 1414 kvinnor ger 90 % kraft att upptäcka en skillnad på 1,8 kg (under antagande av en medelkroppsvikt på 64,2 kg [sd 10,4]) i en kontrollgrupp.

Urvalsprocessen för de tillfrågade för det fullskaliga försöket: Studiepersonal kommer att rekrytera kvinnor med GDM vid 24 till 34 veckors graviditet genom ett standardtest för oralt glukostolerans (OGTT) enligt kriterierna för International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) . Om en patient har genomgått en bedömning av glykemiskt status före 24 veckors graviditet, görs en OGTT för att bekräfta diagnosen mellan 24 och 34 veckors graviditet, såvida hon inte behandlas med ett oralt hypoglykemiskt läkemedel och/eller insulin före 24 veckor, och uppfyller IADPSG-kriterierna för diagnos av GDM. Om endast fastande plasmaglukos (FPG) gjordes vid 24-34 veckor, så kategoriseras patienten som GDM/öppen diabetes/normal på basis av enbart FPG-värdet.

Inklusionskriterierna är frånvaron av T2DM (dvs. bekräftelse av normal glukostolerans (NGT), nedsatt fasteglukos (IFG) eller nedsatt glukostolerans (IGT)) 3 till 18 månader efter förlossningen OGTT.

Programspecifik utbildning: Platsutbildning kommer att ske innan studiedeltagare registreras. Utbildning kommer att utföras antingen av det centrala samordningscentret (CCC) direkt eller genom en utbildad medlem vid det regionala samordningscentret (RCC). Innan insatsen slutförs kommer den att optimeras i en väsentlig formativ fas i varje deltagande land, för att utvecklas utbildningsmodulen och slutföra innehållet och sättet för interventionsleverans. I varje deltagande land har en barriäranalys genom formativ fas genomförts för att förstå lokala kontextuella faktorer.

För steg 2: Efter 3 till 18 månaders förlossning kommer varje enskild respondent som samtyckte i steg 1 att kontaktas för deltagande i studien att kontaktas igen för en post-partum OGTT. De som kommer att diagnostiseras som nedsatt glukostolerans (IGT) eller nedsatt fasteglukos (IFG) eller med normal glykemisk status, och som uppfyller alla inklusionskriterier, kommer att inkluderas i studien under de kommande 3 åren. De individer som diagnostiserats med T2DM kommer att uteslutas från studien och kommer att hänvisas till vanlig vård av en endokrinolog.

Tilldelning av insatser: Tilldelningsförfarande (Randomisering):

Deltagare kommer att rekryteras och sedan slumpmässigt fördelas till interventions- och kontrollarmarna genom central dold randomisering. Randomisering kommer att utföras genom en central, datorbaserad randomiseringstjänst och kommer att stratifieras efter land; insulinställe och användning av insulin under graviditeten.

Blindning: Av nödvändighet kommer varken platsutredare eller deltagare att bli blinda för tilldelning (ingripande kontra vanlig vård). Däremot kommer all central studiepersonal, statistiker och resultatbedömare att förbli blinda tills den slutliga databasen låses.

Studiearmar: Interventionen kommer att inkludera 4 gruppsessioner ansikte mot ansikte kombinerat med pågående stöd på distans och ett intensifieringserbjudande vid behov. Men beroende på resultatet under optimeringsfasen kan balansen mellan ansikte mot ansikte och fjärrkontakt variera avsevärt överlag och mellan länder. Interventionsgruppen kopplas ihop med facilitatorn och kommer att följas upp av resultatbedömaren. Sessioner ansikte mot ansikte kommer att levereras av en utbildad handledare som använder det befintliga utbildningsprogrammet Help-her som är optimerat för varje land. Kvalificerade och samtyckande kvinnor kommer att delta i gruppsessioner som omfattar högst 10 kvinnor och kommer att få baslinjemått utvärderade innan programmet påbörjas. Under session 1 kommer respondenterna att få en programspecifik användarmanual och under de följande veckorna arbeta sig igenom beteendesessionerna med interventionshandledaren. Deltagarmanualerna som utvecklats för PregDiabCare-piloten kommer att genomgå mindre anpassningar för användning i varje land. Varje session kommer att pågå i 90 minuter. Efter besöken ansikte mot ansikte kommer deltagarna också att få påminnelser och motiverande meddelanden relaterade till små handlingsbeteenden som levereras med mobila text-/röstmeddelanden anpassade från Världshälsoorganisationens (WHO) Be He@lthy Be MOBILE-manual.

Dessutom kommer kvinnor att genomgå en granskning av framstegen 26 veckor efter det att interventionen påbörjades. Programintensivering kommer att erbjudas till kvinnor som går upp mer än 2 % av baslinjevikten (vilket står för övergående viktfluktuationer) kommer att få två intensiveringssessioner med individualiserad coachning och månatlig telefoncoachning under de återstående 6 månaderna, levererad av utbildade handledare. Alla faser av programmet fokuserar på självförvaltning genom små, genomförbara och hållbara förändringar, genom att bygga kunskap och färdigheter inom tre teman (1) budskap om enkel hälsosam kost och måttlig fysisk aktivitet; 2) beteendemässiga färdigheter såsom problemlösning / målsättning / självövervakning; och 3) förbättra intern motivation, själveffektivitet och självförvaltning.

Alla deltagare kommer att genomgå sexmånadersuppföljning, inklusive datainsamling genom att använda specifika fallregistreringsformulär (CRF) och blodprovsinsamling för att kontrollera blodsockernivån med HbA1c och OGTT vid omväxlande sex månaders uppföljningsbesök. Om HbA1c-värdet är mer än 6,5 % kallas deltagaren till en OGTT. Deltagare som utvecklar T2DM kommer inte att följas upp ytterligare. Deltagare som byter glykemisk kategori men inte utvecklar T2DM, samt deltagare som fortsätter i sin glykemiska kategori kommer att följas upp.

Kontrollgruppsdeltagare kommer att remitteras till sin vanliga läkare för löpande hantering, utan försök att påverka detta. Alla onormala OGTT-resultat under uppföljningen kommer att lämnas till patienten och dennes läkare. Detta är helt förenligt med dagens vanliga vård.

Primärt resultat: Andel kvinnor med förändring av glykemisk kategori, vid eller före det sista besöket; från normal glukostolerans till nedsatt fasteglukos (IFG) eller nedsatt glukostolerans (IGT) eller T2DM; eller nedsatt fasteglukos (IFG) eller nedsatt glukostolerans (IGT) mot typ 2-diabetes mellitus (T2DM).

Sekundära utfall: Genomsnittlig förändring av fastande blodsocker, genomsnittlig förändring i kroppsvikt, genomsnittlig förändring i midjemått (cm), förändringar i genomsnittligt systoliskt blodtryck (SBP), genomsnittlig förändring i fysisk aktivitetsnivå, förändring i kost.

Datainsamlingsmetoder: Data kommer att samlas in vid randomisering och 6 månatliga intervaller därefter, med ett kortfattat formulär för fallregistrering, med ytterligare OGTT- och HbA1c-tester, växelvis utförda vid de 6 uppföljande besöken och båda testerna vid studiens slutbesök. Data kommer att fångas in elektroniskt och datahanteringen kommer att strikt följa riktlinjerna för International Conference on Harmonization - Good Clinical Practice (ICH-GCP), med användning av standardförfaranden som fastställts vid deltagande institut. Övervakning kommer att användas för att säkerställa datakvalitet och fullständighet, med tonvikt på central statistisk övervakning för att minimera kostnaderna.

Dataanalysplan: Analysen kommer att baseras på principen om intention-to-treat. Effektiviteten av studieinterventionen på de primära resultaten kommer att bestämmas med hjälp av Cox-modeller för överlevnadsdata, med censurering av deltagare som utvecklar en efterföljande graviditet eller typ 2 DM under uppföljning. Analyser av sekundära resultat kommer att utföras med hjälp av standardiserade statistiska förfaranden som är tillämpliga på dikotoma, kategoriska eller kontinuerliga data efter behov. Däremot kommer alla landsnivåförändringar som upptäcks under analyserna att rapporteras.

Forskningsetisk godkännande: Etikgodkännande har erhållits från ett antal etiska kommittéer, inklusive University of Sydney Human Research Ethics Committee. I Indien har godkännanden från hälsoministeriets screeningkommitté och All India Institute of Medical Sciences (Central Coordinating Centre) erhållits, liksom godkännanden från varje deltagande sjukhus. I Sri Lanka har godkännande erhållits från Ethics Review Committee, Fakulteten för medicin, University of Kelaniya, som är ackrediterat av hälsoministeriet. I Bangladesh har etikkommitténs godkännande erhållits från icddr,b för att tillåta involvering av alla sjukhus. Försöket är registrerat hos Clinical Trials Registries i Indien och Sri Lanka.

Samtycke: Deltagare som är villiga att delta i studien kommer att godkännas av försökscentra som använder en tvåstegsprocess för samtycke med skriftligt informerat samtycke som erhålls både vid initialt engagemang under graviditeten, såväl som före randomisering. Deltagarna kommer att få adekvat förklaring om studien och kommer att få gott om tid att överväga sitt deltagande i försöket. De kommer att ges möjlighet att ställa frågor om försöket och vad deras deltagande innebär, och kommer att få förtydliganden från utredaren och annan studiepersonal. Ett skriftligt formulär för informerat samtycke (med lämpligt översatta versioner där så är lämpligt) kommer att undertecknas och personligen dateras av ämnet eller av ämnets juridiskt godtagbara representant och av den person som genomförde diskussionen om informerat samtycke. Om ett ämne inte kan läsa eller om ett juridiskt godtagbart ombud inte kan läsa, bör ett opartiskt vittne vara närvarande under hela diskussionen om informerat samtycke och måste intyga det skriftliga formuläret för informerat samtycke. En kopia av det undertecknade skriftliga formuläret för informerat samtycke kommer att ges till provdeltagaren.

Donator: Studien finansieras under Global Alliance for Chronic Diseases (GACD) Grant (APP1093171) av National Health and Medical Research Council of Australia (NHMRC) och Indian Council of Medical Research (ICMR) GACD Grant.