Intervenção no Estilo de Vida em Diabetes Gestacional (VIVER) (LIVING)

Fardo: Diabetes Mellitus é uma grande preocupação de saúde pública, tanto para os países desenvolvidos quanto para os países em desenvolvimento. Globalmente, 246 milhões de pessoas são afetadas pelo diabetes, e esse número aumentará para 300 milhões em 2025. Na Índia, cerca de 25% das 25 milhões de gestações estão associadas ao DMG, e isso está aumentando rapidamente com o tempo. As taxas de prevalência relatadas para DMG no Sri Lanka e Bangladesh são de 13% e 10%, respectivamente, embora a estimativa de Bangladesh varie de 9,7% a 12,9% quando diferentes critérios foram usados.

Lacuna de conhecimento: Há uma lacuna de conhecimento sobre se um programa de intervenção de estilo de vida culturalmente apropriado será mais eficaz e econômico em relação aos cuidados habituais em retardar ou prevenir a incidência de DM2 entre mulheres no sul da Ásia. Evidências de países desenvolvidos indicam que uma intervenção de estilo de vida de baixa intensidade, integrada aos cuidados pré-natais no sistema de saúde, otimiza a alimentação saudável e atenua o declínio da atividade física no início da gravidez.

Desenho do estudo: Será realizado um RCT individual pragmático de grupo paralelo aberto com adjudicação de desfecho primário cego. O RCT será precedido por uma fase de desenvolvimento e otimização da intervenção.

Cenário do estudo: Este é um RCT individual em 1414 mulheres de 24 hospitais (aproximadamente) na Índia (700 participantes de 10-12 hospitais), Bangladesh (350 participantes de 4 hospitais) e Sri Lanka (350 participantes de 4 hospitais).

Tamanho da amostra: A inclusão de 1414 mulheres com DMG de 24 hospitais (~60/hospital) fornecerá poder de 90% (2α=0,05) para detectar um risco relativo de ≤0,65, assumindo que o grupo controle incidência cumulativa para mudança na categoria glicêmica será de pelo menos 20% (acompanhamento mediano de 24 meses) e permitindo 20% de abandono do acompanhamento (dados) do estudo. Um resultado secundário importante é o peso corporal; a inclusão de 1.414 mulheres fornecerá 90% de poder para detectar uma diferença de 1,8 kg (assumindo peso corporal médio de 64,2 kg [DP 10,4]) em um grupo de controle.

O processo de seleção dos entrevistados para o estudo em grande escala: A equipe do estudo recrutará mulheres com DMG entre 24 e 34 semanas de gestação por meio de um teste padrão de tolerância à glicose oral (OGTT) seguindo os critérios da Associação Internacional dos Grupos de Estudo de Diabetes e Gravidez (IADPSG). . Se uma paciente foi submetida a avaliação do estado glicêmico antes de 24 semanas de gestação, um OGTT é realizado para confirmar o diagnóstico entre 24 e 34 semanas de gestação, a menos que ela seja tratada com um hipoglicemiante oral e/ou insulina antes de 24 semanas, e satisfaz os critérios IADPSG para o diagnóstico de DMG. Se apenas Glicose plasmática em jejum (FPG) foi feita em 24-34 semanas, então o paciente é classificado como DMG/diabetes manifesto/normal com base apenas no valor de FPG.

Os critérios de inclusão são a ausência de DM2 (i.e. confirmação de Tolerância à Glicose Normal (NGT), Glicose de Jejum Prejudicada (IFG) ou Tolerância à Glicose Prejudicada (IGT)) em 3 a 18 meses pós-parto OGTT.

Treinamento específico do programa: O treinamento no local ocorrerá antes da inscrição dos participantes do estudo. O treinamento será feito diretamente pelo Centro de Coordenação Central (CCC) ou por meio de um membro treinado no Centro de Coordenação Regional (RCC). Antes de finalizar a intervenção, ela será otimizada em uma fase formativa substantiva em cada país participante, para desenvolver o módulo de treinamento e finalize o conteúdo e o modo de entrega da intervenção. Em cada país participante, foi realizada uma análise de barreiras até a fase formativa para entender os fatores contextuais locais.

Para o estágio 2: Após 3 a 18 meses do parto, cada entrevistado que consentiu no estágio 1 em ser contatado para participação no estudo será abordado novamente para um OGTT pós-parto. Aqueles que serão diagnosticados como Tolerância à Glicose Prejudicada (IGT) ou Glicose de Jejum Prejudicada (IFG) ou com estado glicêmico normal, e satisfaçam todos os critérios de inclusão, serão incluídos no estudo pelos próximos 3 anos. Aqueles indivíduos diagnosticados com DM2 serão excluídos do estudo e encaminhados para o atendimento habitual de um endocrinologista.

Atribuição de intervenções: Procedimento de alocação (Randomização):

Os participantes serão recrutados e, em seguida, alocados aleatoriamente para os braços de intervenção e controle por randomização oculta central. A randomização será realizada por meio de um serviço central de randomização baseado em computador e será estratificada por país; local e uso de insulina durante a gravidez.

Cegamento: Por necessidade, nem os investigadores do local nem os participantes estarão cegos quanto à alocação (intervenção versus cuidado usual). No entanto, todos os funcionários do estudo central, estatísticos e avaliadores de resultados permanecerão cegos até o bloqueio final do banco de dados.

Braços de estudo: A intervenção incluirá 4 sessões presenciais em grupo combinadas com suporte remoto contínuo e uma oferta de intensificação quando necessário. No entanto, dependendo dos resultados durante a fase de otimização, o equilíbrio entre contato presencial e remoto pode variar substancialmente no geral e entre os países. O grupo de intervenção será vinculado ao facilitador e será acompanhado pelo avaliador de resultados. As sessões presenciais serão ministradas por um facilitador treinado usando o programa de treinamento Help-her existente e otimizado para cada país. As mulheres elegíveis e consentidas participarão de sessões de grupo compostas por não mais de 10 mulheres e terão medidas de linha de base avaliadas antes do início do programa. Durante a sessão 1, os entrevistados receberão um manual do usuário específico do programa e, nas semanas seguintes, trabalharão nas sessões de habilidades comportamentais com o facilitador da intervenção. Os manuais do participante desenvolvidos para o piloto PregDiabCare passarão por pequenas adaptações para uso em cada país. Cada sessão terá a duração de 90 minutos. Após as visitas presenciais, os participantes também receberão lembretes e mensagens motivacionais relacionadas a pequenos comportamentos acionáveis ​​entregues por meio de mensagens de texto/voz para celular adaptadas do manual Be He@lthy Be MOBILE da Organização Mundial da Saúde (OMS).

Além disso, 26 semanas após o início da intervenção, as mulheres passarão por uma revisão do progresso. A intensificação do programa será oferecida a mulheres que ganharem mais de 2% do peso inicial (o que representa flutuações de peso transitórias) receberão duas sessões de intensificação de coaching individualizado e coaching mensal por telefone nos 6 meses restantes, ministrado pelos facilitadores treinados. Todas as fases do programa se concentram no autogerenciamento por meio de mudanças pequenas, viáveis ​​e sustentáveis, desenvolvendo conhecimentos e habilidades em três temas (1) alimentação saudável simples e mensagens de atividade física moderada; 2) habilidades comportamentais como resolução de problemas/estabelecimento de metas/automonitoramento; e 3) aumentar a motivação interna, a autoeficácia e o autogerenciamento.

Todos os participantes passarão por acompanhamento semestral, incluindo coleta de dados por meio de formulários específicos de registro de caso (CRF) e coleta de amostra de sangue para verificar o nível de glicose no sangue usando HbA1c e OGTT em visitas alternadas de acompanhamento de 6 meses. Se o valor de HbA1c for superior a 6,5%, o participante é chamado para um OGTT. Os participantes que desenvolverem T2DM não serão mais acompanhados. Os participantes que mudarem de categoria glicêmica, mas não desenvolverem DM2, bem como os participantes que continuarem em sua categoria glicêmica, serão acompanhados.

Os participantes do grupo de controle serão encaminhados ao seu médico habitual para tratamento contínuo, sem nenhuma tentativa de influenciar isso. Quaisquer resultados anormais do OGTT durante o acompanhamento serão fornecidos ao paciente e ao médico. Isso é totalmente consistente com os cuidados usuais atuais.

Desfecho primário: Proporção de mulheres com mudança de categoria glicêmica, na visita final ou antes dela; de tolerância normal à glicose para glicose em jejum prejudicada (IFG) ou tolerância à glicose prejudicada (IGT) ou T2DM; ou Glicose em Jejum Prejudicada (IFG) ou Tolerância à Glicose Prejudicada (IGT) para Diabetes Mellitus Tipo 2 (T2DM).

Desfechos secundários: Mudança média na glicemia de jejum, mudança média no peso corporal, mudança média na circunferência da cintura (cm), mudanças na pressão arterial sistólica média (PAS), mudança média no nível de atividade física, mudança na dieta.

Métodos de coleta de dados: Os dados serão coletados aleatoriamente e em intervalos de 6 meses a partir de então, envolvendo um breve formulário de registro de caso, com testes adicionais de OGTT e HbA1c, realizados alternadamente nas visitas de acompanhamento de 6 meses e ambos os testes na visita final do estudo. Os dados serão capturados eletronicamente e o gerenciamento de dados seguirá rigorosamente as diretrizes da Conferência Internacional sobre Harmonização - Boas Práticas Clínicas (ICH-GCP), utilizando Procedimentos Operacionais Padrão estabelecidos nos institutos participantes. O monitoramento será usado para garantir a qualidade e integridade dos dados, com ênfase no monitoramento estatístico central para minimizar os custos.

Plano de análise de dados: A análise será baseada no princípio da intenção de tratar. A eficácia da intervenção do estudo sobre os resultados primários será determinada usando modelos de Cox para dados de sobrevivência, com censura de participantes que desenvolverem uma gravidez subseqüente ou DM tipo 2 durante o acompanhamento. As análises dos resultados secundários serão conduzidas usando procedimentos estatísticos padrão aplicáveis ​​a dados dicotômicos, categóricos ou contínuos, conforme apropriado. No entanto, qualquer mudança no nível do país detectada durante as análises será relatada.

Aprovação de Ética em Pesquisa: A aprovação de ética foi obtida de vários comitês de ética, incluindo o Comitê de Ética em Pesquisa Humana da Universidade de Sydney. Na Índia, as aprovações do Comitê de Triagem do Ministério da Saúde e do All India Institute of Medical Sciences (Centro Central de Coordenação) foram obtidas, assim como as aprovações de cada hospital participante. No Sri Lanka, a aprovação foi obtida do Comitê de Revisão de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade de Kelaniya, que é credenciado pelo Ministério da Saúde. Em Bangladesh, obteve-se a aprovação do comitê de ética do icddr,b para permitir o envolvimento de todos os hospitais. O estudo está registrado nos Registros de Ensaios Clínicos da Índia e do Sri Lanka.

Consentimento: Os participantes dispostos a participar do estudo serão consentidos pelos centros de estudo usando um processo de consentimento em dois estágios com consentimento informado por escrito sendo obtido tanto no envolvimento inicial durante a gravidez quanto antes da randomização. Os participantes receberão explicações adequadas sobre o estudo e terão tempo suficiente para considerar sua participação no estudo. Eles terão a oportunidade de fazer perguntas sobre o estudo e o que sua participação envolve, e receberão esclarecimentos do investigador e de outros funcionários do estudo. Um formulário de consentimento informado por escrito (usando versões apropriadamente traduzidas quando apropriado) será assinado e datado pessoalmente pelo sujeito ou pelo representante legalmente aceitável do sujeito e pela pessoa que conduziu a discussão de consentimento informado. Se um sujeito for incapaz de ler ou se um representante legalmente aceitável for incapaz de ler, uma testemunha imparcial deve estar presente durante toda a discussão de consentimento informado e deve atestar o formulário de consentimento informado por escrito. Uma cópia do formulário de consentimento informado por escrito assinado será entregue ao participante do estudo.

Doador: O estudo é financiado pela Global Alliance for Chronic Diseases (GACD) Grant (APP1093171) pelo National Health and Medical Research Council of Australia (NHMRC) e Indian Council of Medical Research (ICMR) GACD Grant.