Lebensstilintervention BEI Schwangerschaftsdiabetes (LEBEN) (LIVING)

Belastung: Diabetes Mellitus ist ein großes Problem für die öffentliche Gesundheit sowohl in den Industrie- als auch in den Entwicklungsländern. Weltweit sind 246 Millionen Menschen von Diabetes betroffen, und diese Zahl wird bis 2025 auf 300 Millionen steigen. In Indien werden rund 25 % der 25 Millionen Schwangerschaften mit GDM in Verbindung gebracht, und dies nimmt im Laufe der Zeit rapide zu. Die gemeldeten Prävalenzraten für GDM in Sri Lanka und Bangladesch liegen bei 13 % bzw. 10 %, obwohl die Schätzungen für Bangladesch zwischen 9,7 % und 12,9 % schwankten, wenn andere Kriterien verwendet wurden.

Wissenslücke: Es besteht eine Wissenslücke darüber, ob ein ressourcen- und kulturell angemessenes Lebensstil-Interventionsprogramm effektiver und kostengünstiger ist als die übliche Behandlung, um das Auftreten von T2D bei Frauen in Südasien zu verzögern oder zu verhindern. Nachweise aus entwickelten Ländern weisen darauf hin, dass eine Lebensstilintervention mit geringer Intensität, die in die Schwangerschaftsvorsorge im Gesundheitssystem integriert ist, eine gesunde Ernährung optimiert und den Rückgang der körperlichen Aktivität in der frühen Schwangerschaft abschwächt.

Studiendesign: Es wird eine pragmatische Einzel-RCT mit offener Parallelgruppe und verblindeter Beurteilung des primären Endpunkts durchgeführt. Dem RCT geht eine Interventionsentwicklungs- und Optimierungsphase voraus.

Studieneinstellung: Dies ist eine individuelle RCT mit 1414 Frauen aus 24 Krankenhäusern (ca.) in Indien (700 Teilnehmer aus 10-12 Krankenhäusern), Bangladesch (350 Teilnehmer aus 4 Krankenhäusern) und Sri Lanka (350 Teilnehmer aus 4 Krankenhäusern).

Stichprobengröße: Die Einbeziehung von 1414 Frauen mit GDM aus 24 Krankenhäusern (~60/Krankenhaus) ergibt eine Aussagekraft von 90 % (2α=0,05), um ein relatives Risiko von ≤0,65 zu erkennen, unter der Annahme, dass die Kontrollgruppe eine kumulative Inzidenz für Änderungen in der glykämischen Kategorie aufweist wird mindestens 20 % betragen (mediane Nachbeobachtungszeit 24 Monate) und einen Abbruch von 20 % aus der Nachverfolgung der Studie (Daten) zulassen. Ein wichtiges sekundäres Ergebnis ist das Körpergewicht; Die Einbeziehung von 1414 Frauen wird eine 90%ige Aussagekraft liefern, um einen Unterschied von 1,8 kg (unter der Annahme eines mittleren Körpergewichts von 64,2 kg [sd 10,4]) in einer Kontrollgruppe zu erkennen.

Das Auswahlverfahren der Befragten für die umfassende Studie: Das Studienpersonal wird Frauen mit GDM in der 24. bis 34. Schwangerschaftswoche durch einen standardmäßigen oralen Glukosetoleranztest (OGTT) gemäß den Kriterien der International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) rekrutieren . Wenn eine Patientin vor der 24. Schwangerschaftswoche einer Beurteilung des glykämischen Status unterzogen wurde, wird ein oGTT durchgeführt, um die Diagnose zwischen der 24. und 34. Schwangerschaftswoche zu bestätigen, es sei denn, sie wird vor der 24. Woche mit einem oralen Antidiabetika und/oder Insulin behandelt, und erfüllt die IADPSG-Kriterien für die Diagnose von GDM. Wenn nach 24–34 Wochen nur Nüchtern-Plasmaglukose (FPG) durchgeführt wurde, wird der Patient allein auf der Grundlage des NPG-Werts als GDM/offener Diabetes/normal kategorisiert.

Die Einschlusskriterien sind das Fehlen von T2DM (d. h. Bestätigung der normalen Glukosetoleranz (NGT), der beeinträchtigten Nüchternglukose (IFG) oder der beeinträchtigten Glukosetoleranz (IGT)) 3 bis 18 Monate nach der Geburt oGTT.

Programmspezifische Schulung: Vor der Registrierung der Studienteilnehmer findet eine Standortschulung statt. Die Schulung erfolgt entweder direkt durch das Central Coordinating Center (CCC) oder durch ein geschultes Mitglied im Regional Coordinating Center (RCC). das Schulungsmodul und finalisieren den Inhalt und die Art der Durchführung der Intervention. In jedem teilnehmenden Land wurde eine Barrierenanalyse während der Gründungsphase durchgeführt, um lokale Kontextfaktoren zu verstehen.

Für Stufe 2: Nach 3 bis 18 Monaten nach der Entbindung wird jeder einzelne Befragte, der in Stufe 1 der Kontaktaufnahme zur Teilnahme an der Studie zugestimmt hat, erneut für einen postpartalen oGTT kontaktiert. Diejenigen, bei denen eine beeinträchtigte Glukosetoleranz (IGT) oder eine beeinträchtigte Nüchternglukose (IFG) oder ein normaler glykämischer Status diagnostiziert wird und die alle Einschlusskriterien erfüllen, werden für die nächsten 3 Jahre in die Studie aufgenommen. Personen, bei denen T2DM diagnostiziert wurde, werden von der Studie ausgeschlossen und an die übliche Behandlung durch einen Endokrinologen überwiesen.

Zuordnung der Eingriffe: Zuordnungsverfahren (Randomisierung):

Die Teilnehmer werden rekrutiert und dann durch zentrale verdeckte Randomisierung nach dem Zufallsprinzip Interventions- und Kontrollarmen zugeordnet. Die Randomisierung erfolgt über einen zentralen, computergestützten Randomisierungsdienst und wird nach Ländern geschichtet; Ort und Verwendung von Insulin während der Schwangerschaft.

Verblindung: Notwendigerweise werden weder Ermittler vor Ort noch Teilnehmer hinsichtlich der Zuweisung (Intervention vs. übliche Versorgung) verblindet. Alle zentralen Studienmitarbeiter, Statistiker und Ergebnisbewerter bleiben jedoch bis zur endgültigen Sperrung der Datenbank verblindet.

Studienarme: Die Intervention umfasst 4 persönliche Gruppensitzungen in Kombination mit fortlaufender Fernunterstützung und bei Bedarf einem Intensivierungsangebot. Abhängig von den Ergebnissen während der Optimierungsphase kann das Verhältnis von persönlichem und Fernkontakt jedoch insgesamt und zwischen den Ländern erheblich variieren. Die Interventionsgruppe wird mit dem Moderator verbunden und vom Ergebnisbewerter weiterverfolgt. Persönliche Sitzungen werden von einem geschulten Moderator unter Verwendung des bestehenden Help-her-Schulungsprogramms durchgeführt, das für jedes Land optimiert ist. Berechtigte und zustimmende Frauen nehmen an Gruppensitzungen mit nicht mehr als 10 Frauen teil und werden vor Beginn des Programms mit grundlegenden Maßnahmen bewertet. Während Sitzung 1 erhalten die Befragten ein programmspezifisches Benutzerhandbuch und arbeiten in den folgenden Wochen die Sitzungen zu Verhaltenskompetenzen mit dem Interventionsmoderator durch. Die für das PregDiabCare-Pilotprojekt entwickelten Teilnehmerhandbücher werden geringfügig für die Verwendung in jedem Land angepasst. Jede Sitzung dauert 90 Minuten. Nach den persönlichen Besuchen erhalten die Teilnehmer auch Erinnerungen und motivierende Nachrichten in Bezug auf kleine umsetzbare Verhaltensweisen, die mithilfe von mobilen Text- / Sprachnachrichten übermittelt werden, die dem Be He@lthy Be MOBILE-Handbuch der Weltgesundheitsorganisation (WHO) angepasst sind.

Darüber hinaus werden die Frauen 26 Wochen nach Beginn der Intervention einer Überprüfung des Fortschritts unterzogen. Eine Programmintensivierung wird Frauen angeboten, die mehr als 2 % des Ausgangsgewichts zunehmen (was vorübergehende Gewichtsschwankungen berücksichtigt). Sie erhalten zwei Intensivierungssitzungen mit individuellem Coaching und monatlichem Telefoncoaching für die verbleibenden 6 Monate, das von den geschulten Moderatoren durchgeführt wird. Alle Phasen des Programms konzentrieren sich auf das Selbstmanagement durch kleine, machbare und nachhaltige Veränderungen, indem Wissen und Fähigkeiten über drei Themen hinweg aufgebaut werden (1) einfache Botschaften zu gesunder Ernährung und moderater körperlicher Aktivität; 2) Verhaltensfähigkeiten wie Problemlösung / Zielsetzung / Selbstkontrolle; und 3) Verbesserung der internen Motivation, Selbstwirksamkeit und Selbstverwaltung.

Alle Teilnehmer werden sechsmonatlich nachuntersucht, einschließlich der Datenerfassung unter Verwendung spezifischer Fallaufzeichnungsformulare (CRF) und der Entnahme von Blutproben zur Überprüfung des Blutzuckerspiegels unter Verwendung von HbA1c und OGTT bei abwechselnden Nachsorgebesuchen nach 6 Monaten. Liegt der HbA1c-Wert über 6,5 %, wird der Teilnehmer zu einem oGTT aufgerufen. Teilnehmer, die T2DM entwickeln, werden nicht weiter verfolgt. Teilnehmer, die die glykämische Kategorie ändern, aber kein T2DM entwickeln, sowie Teilnehmer, die in ihrer glykämischen Kategorie bleiben, werden nachuntersucht.

Die Teilnehmer der Kontrollgruppe werden zur weiteren Behandlung an ihren üblichen Arzt überwiesen, ohne dass versucht wird, dies zu beeinflussen. Alle abnormalen OGTT-Ergebnisse während der Nachsorge werden dem Patienten und seinem Arzt mitgeteilt. Dies entspricht voll und ganz der derzeit üblichen Pflege.

Primärer Endpunkt: Anteil der Frauen mit Änderung der glykämischen Kategorie bei oder vor dem letzten Besuch; von normaler Glukosetoleranz zu beeinträchtigter Nüchternglukose (IFG) oder beeinträchtigter Glukosetoleranz (IGT) oder T2DM; oder beeinträchtigte Nüchternglukose (IFG) oder beeinträchtigte Glukosetoleranz (IGT) für Typ-2-Diabetes mellitus (T2DM).

Sekundäre Ergebnisse: Mittlere Veränderung des Nüchternblutzuckers, mittlere Veränderung des Körpergewichts, mittlere Veränderung des Taillenumfangs (cm), Veränderungen des mittleren systolischen Blutdrucks (SBP), mittlere Veränderung des körperlichen Aktivitätsniveaus, Ernährungsumstellung.

Datenerhebungsmethoden: Die Daten werden bei der Randomisierung und in 6-monatigen Intervallen danach gesammelt, einschließlich eines kurzen Fallaufzeichnungsformulars, mit zusätzlichen OGTT- und HbA1c-Tests, die abwechselnd bei den 6-monatigen Follow-up-Besuchen und beiden Tests am Ende des Studienbesuchs durchgeführt werden. Die Daten werden elektronisch erfasst, und die Datenverwaltung entspricht streng den Richtlinien der International Conference on Harmonisation – Good Clinical Practice (ICH-GCP) unter Verwendung von Standardarbeitsanweisungen, die an den teilnehmenden Instituten festgelegt wurden. Die Überwachung wird eingesetzt, um die Qualität und Vollständigkeit der Daten sicherzustellen, wobei der Schwerpunkt auf der zentralen statistischen Überwachung liegt, um die Kosten zu minimieren.

Datenanalyseplan: Die Analyse basiert auf dem Intention-to-treat-Prinzip. Die Wirksamkeit der Studienintervention auf die primären Endpunkte wird mithilfe von Cox-Modellen für Überlebensdaten bestimmt, wobei Teilnehmer, die während der Nachbeobachtung eine nachfolgende Schwangerschaft oder Typ-2-DM entwickeln, zensiert werden. Analysen sekundärer Ergebnisse werden unter Verwendung statistischer Standardverfahren durchgeführt, die gegebenenfalls auf dichotome, kategoriale oder kontinuierliche Daten anwendbar sind. Jede Änderung auf Länderebene, die während der Analysen festgestellt wird, wird jedoch gemeldet.

Forschungsethische Genehmigung: Die ethische Genehmigung wurde von einer Reihe von Ethikkommissionen eingeholt, einschließlich der Human Research Ethics Committee der University of Sydney. In Indien wurden Genehmigungen des Untersuchungsausschusses des Gesundheitsministeriums und des All India Institute of Medical Sciences (Central Coordinating Centre) sowie Genehmigungen von jedem teilnehmenden Krankenhaus eingeholt. In Sri Lanka wurde die Genehmigung vom Ethics Review Committee der Medizinischen Fakultät der Universität Kelaniya eingeholt, das vom Gesundheitsministerium akkreditiert ist. In Bangladesch wurde die Genehmigung der Ethikkommission von icddr,b eingeholt, um die Beteiligung aller Krankenhäuser zu ermöglichen. Die Studie ist bei den Registern für klinische Studien in Indien und Sri Lanka registriert.

Zustimmung: Teilnehmer, die bereit sind, an der Studie teilzunehmen, werden von den Studienzentren unter Verwendung eines zweistufigen Zustimmungsverfahrens mit einer schriftlichen Einverständniserklärung, die sowohl beim ersten Engagement während der Schwangerschaft als auch vor der Randomisierung eingeholt wird, einverstanden sein. Die Teilnehmer erhalten eine angemessene Erklärung über die Studie und erhalten ausreichend Zeit, um ihre Studienteilnahme zu überdenken. Sie erhalten die Möglichkeit, Fragen zur Studie und zu ihrer Teilnahme zu stellen, und erhalten Erläuterungen vom Prüfarzt und anderen Studienmitarbeitern. Ein schriftliches Einwilligungsformular (ggf. unter Verwendung entsprechend übersetzter Versionen) wird vom Probanden oder dem gesetzlich zulässigen Vertreter des Probanden und von der Person, die das Aufklärungsgespräch geführt hat, unterzeichnet und persönlich datiert. Wenn ein Proband nicht lesen kann oder ein rechtlich zulässiger Vertreter nicht lesen kann, sollte während des gesamten Aufklärungsgesprächs ein unparteiischer Zeuge anwesend sein und die schriftliche Einwilligungserklärung beglaubigen. Dem Studienteilnehmer wird eine Kopie der unterschriebenen schriftlichen Einverständniserklärung ausgehändigt.

Spender: Die Studie wird im Rahmen des Global Alliance for Chronic Diseases (GACD) Grant (APP1093171) vom National Health and Medical Research Council of Australia (NHMRC) und Indian Council of Medical Research (ICMR) GACD Grant finanziert.