Interwencja dotycząca stylu życia w cukrzycy ciążowej (LIVING) (LIVING)

Obciążenie: Cukrzyca jest poważnym problemem zdrowia publicznego zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się. Na całym świecie na cukrzycę choruje 246 milionów ludzi, a do 2025 roku liczba ta wzrośnie do 300 milionów. W Indiach około 25% z 25 milionów ciąż jest związanych z cukrzycą ciążową, a liczba ta z czasem szybko rośnie. Zgłoszone wskaźniki rozpowszechnienia GDM na Sri Lance i Bangladeszu wynoszą odpowiednio 13% i 10%, chociaż szacunki w Bangladeszu wahały się od 9,7% do 12,9%, gdy zastosowano różne kryteria.

Luka w wiedzy: Istnieje luka w wiedzy na temat tego, czy program interwencji w styl życia odpowiedni pod względem zasobów i kultury będzie bardziej skuteczny i opłacalny w porównaniu ze zwykłą opieką w opóźnianiu lub zapobieganiu zachorowalności na T2D wśród kobiet w Azji Południowej. Dowody z krajów rozwiniętych wskazują, że interwencja dotycząca stylu życia o niskiej intensywności, zintegrowana z opieką przedporodową w systemie opieki zdrowotnej, optymalizuje zdrową dietę i łagodzi spadek aktywności fizycznej we wczesnej ciąży.

Projekt badania: Przeprowadzony zostanie pragmatyczny indywidualny RCT w grupach równoległych z zaślepioną oceną pierwszorzędowego punktu końcowego. RCT zostanie poprzedzone fazą opracowania i optymalizacji interwencji.

Warunki badania: Jest to indywidualne RCT obejmujące 1414 kobiet z 24 szpitali (w przybliżeniu) w Indiach (700 uczestniczek z 10-12 szpitali), Bangladeszu (350 uczestniczek z 4 szpitali) i Sri Lanki (350 uczestniczek z 4 szpitali).

Wielkość próby: Włączenie 1414 kobiet z cukrzycą ciążową z 24 szpitali (~60/szpital) zapewni 90% mocy (2α=0,05) do wykrycia względnego ryzyka ≤0,65, przy założeniu, że skumulowana częstość występowania zmiany kategorii glikemii w grupie kontrolnej wyniesie co najmniej 20% (mediana czasu obserwacji 24 miesiące) i pozwoli na 20% rezygnację z badania (dane). Kluczowym drugorzędnym wynikiem jest masa ciała; włączenie 1414 kobiet zapewni 90% mocy do wykrycia różnicy 1,8 kg (przy założeniu średniej masy ciała 64,2 kg [sd 10,4]) w grupie kontrolnej.

Proces selekcji respondentek do badania na pełną skalę: Pracownicy badania będą rekrutować kobiety z GDM w 24 do 34 tygodniu ciąży poprzez standardowy test tolerancji glukozy w jamie ustnej (OGTT) zgodnie z kryteriami International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) . Jeżeli pacjentka miała ocenę stanu glikemii przed 24 tygodniem ciąży, OGTT wykonuje się w celu potwierdzenia rozpoznania między 24 a 34 tygodniem ciąży, chyba że jest leczona doustnymi lekami hipoglikemizującymi i/lub insuliną przed 24 tygodniem oraz spełnia kryteria IADPSG dla rozpoznania GDM. Jeśli tylko glikemię w osoczu na czczo (FPG) wykonano w 24-34 tygodniu, wtedy pacjentka jest klasyfikowana jako GDM/jawna cukrzyca/normalna na podstawie samej wartości FPG.

Kryteria włączenia to brak T2DM (tj. potwierdzenie prawidłowej tolerancji glukozy (NGT), nieprawidłowej glukozy na czczo (IFG) lub nieprawidłowej tolerancji glukozy (IGT)) w 3 do 18 miesięcy po porodzie OGTT.

Szkolenie specyficzne dla programu: Szkolenie na miejscu odbędzie się przed zapisaniem uczestników do badania. Szkolenie zostanie przeprowadzone bezpośrednio przez Centralny Ośrodek Koordynacyjny (CCC) lub przez przeszkolonego członka Regionalnego Centrum Koordynacyjnego (RCC). Przed zakończeniem interwencji zostanie ona zoptymalizowana w fazie merytorycznej formacyjnej w każdym kraju uczestniczącym, aby opracować modułu szkoleniowego oraz sfinalizować treść i sposób realizacji interwencji. W każdym uczestniczącym kraju przeprowadzono analizę barier w fazie formacyjnej, aby zrozumieć lokalne czynniki kontekstowe.

Dla etapu 2: Po okresie od 3 do 18 miesięcy od porodu każda respondentka, która wyraziła zgodę w etapie 1 na kontakt w sprawie udziału w badaniu, zostanie ponownie poproszona o poporodowe OGTT. Osoby, u których zostanie zdiagnozowana nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT) lub nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG) lub z prawidłowym stanem glikemii i spełniają wszystkie kryteria włączenia, zostaną włączone do badania na kolejne 3 lata. Osoby, u których zdiagnozowano T2DM, zostaną wykluczone z badania i skierowane pod zwykłą opiekę endokrynologa.

Przydział interwencji: Procedura alokacji (randomizacja):

Uczestnicy będą rekrutowani, a następnie losowo przydzielani do broni interwencyjnej i kontrolnej w drodze centralnej ukrytej randomizacji. Randomizacja zostanie przeprowadzona za pośrednictwem centralnej, komputerowej usługi randomizacji i będzie podzielona na warstwy według krajów; miejsce i stosowanie insuliny w czasie ciąży.

Zaślepienie: Z konieczności ani badacze ośrodka, ani uczestnicy nie będą zaślepieni co do alokacji (interwencja vs. zwykła opieka). Jednak wszyscy centralni pracownicy naukowi, statystycy i sędziowie wyników pozostaną zaślepieni aż do ostatecznej blokady bazy danych.

Ramiona badawcze: interwencja obejmie 4 sesje grupowe twarzą w twarz połączone z ciągłym zdalnym wsparciem oraz w razie potrzeby ofertę intensyfikacji. Jednak w zależności od wyników w fazie optymalizacji równowaga kontaktów bezpośrednich i zdalnych może się znacznie różnić ogólnie i między krajami. Grupa interwencyjna będzie połączona z moderatorem i będzie monitorowana przez osobę oceniającą wyniki. Sesje bezpośrednie będą prowadzone przez wyszkolonego facylitatora przy użyciu istniejącego programu szkoleniowego „Pomóż jej”, zoptymalizowanego dla każdego kraju. Kwalifikujące się i wyrażające zgodę kobiety wezmą udział w sesjach grupowych składających się z nie więcej niż 10 kobiet i zostaną poddane ocenie podstawowych środków przed rozpoczęciem programu. Podczas sesji 1 respondenci otrzymają podręcznik użytkownika specyficzny dla programu iw ciągu następnych tygodni przepracują sesje umiejętności behawioralnych z facylitatorem interwencji. Podręczniki uczestników opracowane na potrzeby pilotażu PregDiabCare zostaną nieznacznie zmodyfikowane do użytku w każdym kraju. Każda sesja będzie trwała 90 minut. Po spotkaniach twarzą w twarz uczestnicy otrzymają również przypomnienia i wiadomości motywacyjne związane z drobnymi, możliwymi do podjęcia działaniami zachowaniami, dostarczane za pomocą mobilnych wiadomości tekstowych/głosowych zaadaptowanych z podręcznika Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) Be He@lthy Be MOBILE.

Ponadto po 26 tygodniach od rozpoczęcia interwencji kobiety zostaną poddane przeglądowi postępów. Intensyfikacja programu zostanie zaoferowana kobietom, które osiągną więcej niż 2% masy wyjściowej (co odpowiada przejściowym wahaniom wagi), otrzyma dwie sesje intensyfikacji zindywidualizowanego coachingu oraz comiesięczny coaching telefoniczny przez pozostałe 6 miesięcy, prowadzony przez przeszkolonych facylitatorów. Wszystkie fazy programu koncentrują się na samozarządzaniu poprzez małe, wykonalne i trwałe zmiany, poprzez budowanie wiedzy i umiejętności w ramach 3 tematów (1) proste przesłanie dotyczące zdrowego odżywiania i umiarkowanej aktywności fizycznej; 2) umiejętności behawioralne, takie jak rozwiązywanie problemów / wyznaczanie celów / samokontrola; oraz 3) wzmacnianie motywacji wewnętrznej, poczucia własnej skuteczności i samozarządzania.

Wszyscy uczestnicy będą poddawani sześciomiesięcznej obserwacji, w tym zbieraniu danych za pomocą specjalnych formularzy dokumentacji przypadku (CRF) i pobieraniu próbek krwi w celu sprawdzenia poziomu glukozy we krwi za pomocą HbA1c i OGTT podczas kolejnych wizyt kontrolnych co 6 miesięcy. Jeśli wartość HbA1c jest większa niż 6,5%, uczestnik jest wzywany na OGTT. Uczestnicy, u których rozwinie się T2DM, nie będą dalej monitorowani. Uczestnicy, którzy zmienią kategorię glikemiczną, ale nie rozwinie się T2DM, jak również uczestnicy, którzy kontynuują swoją kategorię glikemiczną, będą obserwowani.

Uczestnicy grupy kontrolnej zostaną skierowani do swojego zwykłego lekarza w celu stałego leczenia, bez prób wywierania na to wpływu. Wszelkie nieprawidłowe wyniki OGTT podczas wizyty kontrolnej zostaną przekazane pacjentowi i jego lekarzowi. Jest to całkowicie zgodne z obecną zwykłą opieką.

Pierwszorzędowy wynik: Odsetek kobiet ze zmianą kategorii glikemii podczas wizyty końcowej lub przed nią; od prawidłowej tolerancji glukozy do zaburzonej tolerancji glukozy na czczo (IFG) lub zaburzonej tolerancji glukozy (IGT) lub T2DM; lub upośledzona glikemia na czczo (IFG) lub upośledzona tolerancja glukozy (IGT) do cukrzycy typu 2 (T2DM).

Wyniki drugorzędowe: średnia zmiana glikemii na czczo, średnia zmiana masy ciała, średnia zmiana obwodu pasa (cm), zmiany średniego skurczowego ciśnienia krwi (SBP), średnia zmiana poziomu aktywności fizycznej, zmiana diety.

Metody zbierania danych: Dane będą zbierane podczas randomizacji, a następnie co 6 miesięcy, z wykorzystaniem krótkiego formularza zapisu przypadku, z dodatkowymi testami OGTT i HbA1c, przeprowadzanymi naprzemiennie podczas wizyt kontrolnych co 6 miesięcy i obydwoma testami podczas wizyty na koniec badania. Dane będą gromadzone elektronicznie, a zarządzanie danymi będzie ściśle zgodne z wytycznymi Międzynarodowej Konferencji w sprawie Harmonizacji — Dobrej Praktyki Klinicznej (ICH-GCP), z wykorzystaniem standardowych procedur operacyjnych ustanowionych w uczestniczących instytutach. Monitorowanie będzie stosowane w celu zapewnienia jakości i kompletności danych, z naciskiem na centralne monitorowanie statystyczne w celu minimalizacji kosztów.

Plan analizy danych: Analiza będzie oparta na zasadzie zamiaru leczenia. Skuteczność interwencji badawczej w odniesieniu do głównych wyników zostanie określona przy użyciu modeli Coxa dla danych dotyczących przeżycia, z cenzurowaniem uczestników, u których rozwinęła się kolejna ciąża lub cukrzyca typu 2 podczas obserwacji. Analizy drugorzędnych wyników zostaną przeprowadzone przy użyciu standardowych procedur statystycznych mających zastosowanie odpowiednio do danych dychotomicznych, kategorycznych lub ciągłych. Jednak wszelkie zmiany na poziomie kraju wykryte podczas analiz zostaną zgłoszone.

Zatwierdzenie etyki badań: Zatwierdzenie etyki zostało uzyskane od wielu komisji etycznych, w tym Komisji Etyki Badań Ludzi Uniwersytetu w Sydney. W Indiach uzyskano zgody Komitetu ds. Badań Przesiewowych Ministerstwa Zdrowia i Ogólnoindyjskiego Instytutu Nauk Medycznych (Centralne Centrum Koordynacyjne), a także zgody wszystkich uczestniczących szpitali. Na Sri Lance uzyskano zgodę Komisji ds. Przeglądu Etyki na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu Kelaniya, która jest akredytowana przez Ministerstwo Zdrowia. W Bangladeszu uzyskano zgodę komisji etyki od icddr,b, aby umożliwić zaangażowanie wszystkich szpitali. Badanie jest zarejestrowane w Rejestrach Badań Klinicznych Indii i Sri Lanki.

Zgoda: Uczestniczki, które chcą wziąć udział w badaniu, otrzymają zgodę ośrodków badawczych w ramach dwuetapowego procesu uzyskiwania pisemnej świadomej zgody zarówno podczas pierwszego zaangażowania w czasie ciąży, jak i przed randomizacją. Uczestnicy otrzymają odpowiednie wyjaśnienia dotyczące badania i będą mieli wystarczająco dużo czasu na rozważenie udziału w badaniu. Będą mieli możliwość zadawania pytań dotyczących badania i tego, na czym polega ich udział, a także otrzymają wyjaśnienia od badacza i innych pracowników badania. Pisemny formularz świadomej zgody (w stosownych przypadkach z odpowiednio przetłumaczonymi wersjami) zostanie podpisany i datowany osobiście przez uczestnika lub jego prawnie akceptowanego przedstawiciela oraz przez osobę, która przeprowadziła dyskusję na temat świadomej zgody. Jeżeli osoba badana nie jest w stanie czytać lub jej prawnie akceptowany przedstawiciel nie jest w stanie czytać, podczas całej dyskusji na temat świadomej zgody powinien być obecny bezstronny świadek, który musi poświadczyć pisemny formularz świadomej zgody. Kopia podpisanego pisemnego formularza świadomej zgody zostanie przekazana uczestnikowi badania.

Dawca: Badanie jest finansowane w ramach grantu Global Alliance for Chronic Diseases (GACD) (APP1093171) przyznawanego przez National Health and Medical Research Council of Australia (NHMRC) oraz grant GACD Indian Council of Medical Research (ICMR).