Intervento sullo stile di vita NEL diabete gestazionale (LIVING) (LIVING)

Onere: il diabete mellito è un grave problema di salute pubblica sia per i paesi sviluppati che per quelli in via di sviluppo. A livello globale 246 milioni di persone sono affette da diabete e questo numero salirà a 300 milioni entro il 2025. In India, circa il 25% dei 25 milioni di gravidanze è associato al GDM e questo numero sta aumentando rapidamente nel tempo. I tassi di prevalenza segnalati per GDM in Sri Lanka e Bangladesh sono rispettivamente del 13% e del 10%, sebbene la stima del Bangladesh variasse dal 9,7% al 12,9% quando sono stati utilizzati criteri diversi.

Lacuna di conoscenza: esiste una lacuna di conoscenza sul fatto che un programma di intervento sullo stile di vita adatto alle risorse e alla cultura sia più efficace e conveniente rispetto alle cure abituali nel ritardare o prevenire l'incidenza del T2D tra le donne dell'Asia meridionale. Le prove dai paesi sviluppati indicano che un intervento sullo stile di vita a bassa intensità, integrato con l'assistenza prenatale nel sistema sanitario, ottimizza una dieta sana e attenua il declino dell'attività fisica all'inizio della gravidanza.

Disegno dello studio: verrà eseguito un RCT individuale pragmatico a gruppi paralleli in aperto con valutazione dell'endpoint primario in cieco. L'RCT sarà preceduto da una fase di sviluppo e ottimizzazione dell'intervento.

Impostazione dello studio: si tratta di un RCT individuale su 1414 donne provenienti da 24 ospedali (circa) in India (700 partecipanti da 10-12 ospedali), Bangladesh (350 partecipanti da 4 ospedali) e Sri Lanka (350 partecipanti da 4 ospedali).

Dimensione del campione: l'inclusione di 1414 donne con GDM provenienti da 24 ospedali (~60/ospedale) fornirà una potenza del 90% (2α=0,05) per rilevare un rischio relativo di ≤0,65, assumendo che l'incidenza cumulativa del gruppo di controllo per il cambiamento nella categoria glicemica sarà almeno del 20% (follow-up mediano 24 mesi) e consentirà un abbandono del 20% dal follow-up dello studio (dati). Un risultato secondario chiave è il peso corporeo; l'inclusione di 1414 donne fornirà il 90% di potenza per rilevare una differenza di 1,8 kg (assumendo un peso corporeo medio di 64,2 kg [sd 10,4]) in un gruppo di controllo.

Il processo di selezione degli intervistati per lo studio su vasta scala: il personale dello studio recluterà donne con GDM da 24 a 34 settimane di gestazione attraverso un test standard di tolleranza al glucosio orale (OGTT) seguendo i criteri dell'Associazione internazionale dei gruppi di studio sul diabete e sulla gravidanza (IADPSG) . Se una paziente è stata sottoposta a valutazione dello stato glicemico prima della 24a settimana di gestazione, viene eseguito un OGTT per confermare la diagnosi tra la 24a e la 34a settimana di gestazione, a meno che non sia trattata con ipoglicemizzante orale e/o insulina prima della 24a settimana, e soddisfa i criteri IADPSG per la diagnosi di GDM. Se a 24-34 settimane è stato eseguito solo il glucosio plasmatico a digiuno (FPG), il paziente viene classificato come GDM/diabete conclamato/normale sulla base del solo valore FPG.

I criteri di inclusione sono l'assenza di DMT2 (es. conferma della normale tolleranza al glucosio (NGT), alterata glicemia a digiuno (IFG) o alterata tolleranza al glucosio (IGT)) da 3 a 18 mesi dopo il parto OGTT.

Formazione specifica del programma: la formazione in sede avverrà prima dell'iscrizione dei partecipanti allo studio. La formazione sarà svolta direttamente dal Centro di coordinamento centrale (CCC) o tramite un membro formato presso il Centro di coordinamento regionale (RCC). Prima di finalizzare l'intervento, sarà ottimizzato in una fase formativa sostanziale in ciascun paese partecipante, per sviluppare il modulo formativo e definire i contenuti e le modalità di erogazione dell'intervento. In ogni paese partecipante, è stata condotta un'analisi delle barriere attraverso la fase formativa per comprendere i fattori contestuali locali.

Per la fase 2: dopo 3-18 mesi dal parto, ogni singolo intervistato che ha acconsentito alla fase 1 di essere contattato per la partecipazione allo studio sarà contattato nuovamente per un OGTT post-partum. Coloro a cui verrà diagnosticata una tolleranza al glucosio compromessa (IGT) o glucosio a digiuno compromesso (IFG) o con stato glicemico normale e che soddisfano tutti i criteri di inclusione, saranno arruolati nello studio per i prossimi 3 anni. Gli individui con diagnosi di T2DM saranno esclusi dallo studio e saranno indirizzati alle consuete cure di un endocrinologo.

Assegnazione degli interventi: Procedura di assegnazione (Randomizzazione):

I partecipanti saranno reclutati e quindi assegnati in modo casuale ai bracci di intervento e di controllo mediante randomizzazione centrale nascosta. La randomizzazione sarà condotta attraverso un servizio centrale di randomizzazione computerizzato e sarà stratificata per paese; sito e uso di insulina durante la gravidanza.

Accecamento: per necessità, né gli investigatori del sito né i partecipanti saranno accecati dall'assegnazione (intervento vs. cure abituali). Tuttavia, tutto il personale dello studio centrale, gli statistici e i giudici dei risultati rimarranno ciechi fino al blocco del database finale.

Bracci di studio: l'intervento includerà 4 sessioni di gruppo faccia a faccia combinate con supporto continuo a distanza e un'offerta di intensificazione quando necessario. Tuttavia, a seconda dei risultati durante la fase di ottimizzazione, l'equilibrio tra contatto faccia a faccia e contatto remoto potrebbe variare notevolmente nel complesso e tra i paesi. Il gruppo di intervento sarà collegato con il facilitatore e sarà seguito dal valutatore dei risultati. Le sessioni faccia a faccia saranno tenute da un facilitatore qualificato utilizzando il programma di formazione Help-her esistente ottimizzato per ciascun paese. Le donne idonee e consenzienti parteciperanno a sessioni di gruppo composte da non più di 10 donne e saranno valutate le misure di base prima dell'inizio del programma. Durante la sessione 1 gli intervistati riceveranno un manuale utente specifico del programma e nelle settimane successive lavoreranno attraverso le sessioni sulle abilità comportamentali con il facilitatore dell'intervento. I manuali dei partecipanti sviluppati per il progetto pilota PregDiabCare subiranno piccoli adattamenti per l'uso in ciascun paese. Ogni sessione avrà una durata di 90 minuti. Dopo le visite faccia a faccia, i partecipanti riceveranno anche promemoria e messaggi motivazionali relativi a piccoli comportamenti attuabili forniti utilizzando messaggi di testo/vocali mobili adattati dal manuale Be He@lthy Be MOBILE dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).

Inoltre, a 26 settimane dall'inizio dell'intervento, le donne saranno sottoposte a una revisione dei progressi. L'intensificazione del programma sarà offerta alle donne che guadagnano più del 2% del peso di base (che tiene conto delle fluttuazioni transitorie del peso) riceveranno due sessioni di intensificazione di coaching individualizzato e coaching telefonico mensile per i restanti 6 mesi, forniti dai facilitatori qualificati. Tutte le fasi del programma si concentrano sull'autogestione attraverso cambiamenti piccoli, fattibili e sostenibili, costruendo conoscenze e abilità attraverso 3 temi (1) semplice alimentazione sana e messaggi di attività fisica moderata; 2) abilità comportamentali come problem solving / definizione degli obiettivi / autocontrollo; e 3) migliorare la motivazione interna, l'autoefficacia e l'autogestione.

Tutti i partecipanti saranno sottoposti a follow-up semestrale, inclusa la raccolta dei dati utilizzando specifici moduli di registrazione dei casi (CRF) e la raccolta di campioni di sangue per controllare il livello di glucosio nel sangue utilizzando HbA1c e OGTT a visite di follow-up alternative di 6 mesi. Se il valore di HbA1c è superiore al 6,5%, il partecipante viene chiamato per un OGTT. I partecipanti che sviluppano T2DM non saranno seguiti ulteriormente. Saranno seguiti i partecipanti che cambiano categoria glicemica ma non sviluppano il T2DM, così come i partecipanti che continuano nella loro categoria glicemica.

I partecipanti al gruppo di controllo verranno indirizzati al loro medico abituale per la gestione continua, senza alcun tentativo di influenzarlo. Eventuali risultati OGTT anomali durante il follow-up saranno forniti al paziente e al suo medico. Questo è del tutto coerente con le attuali cure abituali.

Esito primario: percentuale di donne con cambiamento di categoria glicemica, durante o prima della visita finale; dalla normale tolleranza al glucosio alla compromissione della glicemia a digiuno (IFG) o alla compromissione della tolleranza al glucosio (IGT) o T2DM; o alterata glicemia a digiuno (IFG) o alterata tolleranza al glucosio (IGT) al diabete mellito di tipo 2 (T2DM).

Risultati secondari: variazione media della glicemia a digiuno, variazione media del peso corporeo, variazione media della circonferenza della vita (cm), variazione della pressione arteriosa sistolica media (SBP), variazione media del livello di attività fisica, variazione della dieta.

Metodi di raccolta dei dati: i dati saranno raccolti alla randomizzazione e successivamente a intervalli di 6 mesi, coinvolgendo un breve modulo di registrazione dei casi, con ulteriori test OGTT e HbA1c, condotti alternativamente alle visite di follow-up 6 mensili ed entrambi i test alla visita di fine studio. I dati verranno acquisiti elettronicamente e la gestione dei dati sarà rigorosamente conforme alle linee guida della Conferenza internazionale sull'armonizzazione - Buona pratica clinica (ICH-GCP), utilizzando le procedure operative standard stabilite presso gli istituti partecipanti. Il monitoraggio sarà utilizzato per garantire la qualità e la completezza dei dati, con particolare attenzione al monitoraggio statistico centrale per ridurre al minimo i costi.

Piano di analisi dei dati: l'analisi si baserà sul principio dell'intenzione di trattare. L'efficacia dell'intervento dello studio sugli esiti primari sarà determinata utilizzando i modelli di Cox per i dati di sopravvivenza, con la censura dei partecipanti che sviluppano una successiva gravidanza o DM di tipo 2 durante il follow-up. Le analisi dei risultati secondari saranno condotte utilizzando procedure statistiche standard applicabili a dati dicotomici, categorici o continui, a seconda dei casi. Tuttavia, verrà riportato qualsiasi cambiamento a livello di paese rilevato durante le analisi.

Approvazione etica della ricerca: l'approvazione etica è stata ottenuta da numerosi comitati etici, tra cui il Comitato etico per la ricerca umana dell'Università di Sydney. In India, sono state ottenute le approvazioni del Comitato di selezione del Ministero della salute e dell'All India Institute of Medical Sciences (Central Coordinating Centre), così come le approvazioni di ciascun ospedale partecipante. In Sri Lanka, l'approvazione è stata ottenuta dall'Ethics Review Committee, Faculty of Medicine, University of Kelaniya, che è accreditato dal Ministero della Salute. In Bangladesh è stata ottenuta l'approvazione del comitato etico dell'icddr,b per consentire il coinvolgimento di tutti gli ospedali. Lo studio è registrato presso i Clinical Trials Registries di India e Sri Lanka.

Consenso: i partecipanti che desiderano prendere parte allo studio riceveranno il consenso dai centri di sperimentazione utilizzando un processo di consenso in due fasi con il consenso informato scritto ottenuto sia al momento del coinvolgimento iniziale durante la gravidanza, sia prima della randomizzazione. Ai partecipanti verrà data un'adeguata spiegazione sullo studio e verrà concesso ampio tempo per considerare la loro partecipazione allo studio. Avranno l'opportunità di porre domande sullo studio e su cosa comporta la loro partecipazione e riceveranno chiarimenti dallo sperimentatore e da altro personale dello studio. Un modulo di consenso informato scritto (utilizzando opportunamente versioni tradotte ove appropriato) sarà firmato e datato personalmente dal soggetto o dal suo rappresentante legalmente riconosciuto e dalla persona che ha condotto la discussione sul consenso informato. Se un soggetto non è in grado di leggere o se un rappresentante legalmente riconosciuto non è in grado di leggere, un testimone imparziale dovrebbe essere presente durante l'intera discussione del consenso informato e deve attestare il modulo di consenso informato scritto. Una copia del modulo di consenso informato scritto firmato sarà consegnata al partecipante allo studio.

Donatore: lo studio è finanziato nell'ambito della sovvenzione GACD (Global Alliance for Chronic Diseases) (APP1093171) del National Health and Medical Research Council of Australia (NHMRC) e della sovvenzione GACD del Consiglio indiano di ricerca medica (ICMR).