Yorkshire Enhanced Stop Smoking Study (YESS)

Rakovina plic má nejvyšší úmrtnost ze všech rakovin ve Spojeném království a je jednou z největších příčin předčasných úmrtí v Leedsu. Neúměrně postihuje osoby z nižších socioekonomicky deprivovaných komunit, kde je míra kouření nejvyšší. V roce 2014 v oblastech Leeds South and East a Leeds West Clinical Commissioning Group (CCG) byla standardizovaná incidence rakoviny plic 131,4 a 103,3 v tomto pořadí, ve srovnání s průměrem 78,3 v celé Anglii. Standardizovaná úmrtnost na rakovinu plic do 75 let byla 52,4 a 39,3 v tomto pořadí, ve srovnání s 33,26 v Anglii. Špatné výsledky léčby rakoviny plic jsou obvykle výsledkem pokročilého, nevyléčitelného onemocnění v době symptomů. V roce 2011 prokázala americká National Lung Screening Trial (NLST) 20% snížení specifické úmrtnosti na rakovinu plic a 6,7% snížení úmrtnosti ze všech příčin každoročním nízkodávkovým CT (LDCT) screeningem a screening rakoviny plic je nyní byl přijat v Severní Americe na doporučení pracovní skupiny pro preventivní služby USA (USPSTF) v roce 2013. Řada evropských zemí zvažuje zavedení screeningových programů na rakovinu plic a čeká na výsledky studie NELSON, jediné evropské studie, která dokázala prokázat snížení úmrtnosti, která je nadále sledována. Navzdory širokému přijetí v Severní Americe zůstává několik důležitých otázek týkajících se nejlepšího způsobu implementace screeningu rakoviny plic. Patří mezi ně optimální výběrová kritéria pro identifikaci vysoce rizikových jedinců, aby se maximalizovala klinická účinnost a nákladová efektivita, jak zvýšit účast mezi „obtížně dosažitelnými“ populacemi a jak nejúčinněji začlenit podporu odvykání kouření do těchto programů. Yorkshire Lung Screening Trial, financovaný Yorkshire Cancer Research (ISRCTN referenční číslo 42704678), se snaží řešit první dva výše uvedené problémy a má zahájit screening v roce 2018. V současné době však neexistují žádné financované studie ve Spojeném království, které by konkrétně zkoumaly optimální opatření k odvykání kouření v rámci programu screeningu rakoviny plic.

Více než 85 % případů rakoviny plic je způsobeno kouřením tabáku a přestat kouřit v jakémkoli věku významně snižuje riziko rakoviny plic. Je proto nezbytné, aby jakýkoli program screeningu rakoviny plic poskytoval účastníkům podporu v odvykání kouření, což významně zvyšuje celkovou úspěšnost programů screeningu rakoviny plic. Jedna obava, která byla vznesena kolem screeningu rakoviny plic u současných kuřáků, je potenciální „morální hazard“ vyplývající z negativního (tj. uklidňující) výsledek screeningu, který může snížit motivaci přestat. Naopak účast na programu screeningu rakoviny plic nabízí „poučný okamžik“ pro odvykání kouření, k němuž dochází v době, kdy zúčastnění kuřáci mohou být zvláště vnímaví k nabídkám pomoci s odvykáním, a skutečně byl negativní výsledek screeningu hlášen jako vnímaný jako „čistý štít“ jako motivátor k ukončení kouření. Toto pozorování je v souladu s nepublikovanými zjištěními ze screeningové iniciativy v Manchesteru, že navzdory vysoké prevalenci emfyzému (68 %) a kalcifikace koronárních tepen (74 %) byla většina účastníků fit a relativně asymptomatická (85-90 % výkonnostní stav 0-1 a MRC dušnost stupnice 1-2), a proto je potenciálně náchylnější ke zprávě, že poškození plic již nastalo, ale klinický dopad by mohl být snížen ukončením kouření. Jedna zpráva ze studie NELSON naznačovala nižší míru odvykání u vyšetřovaných osob ve srovnání s nekontrolovanou kontrolní skupinou, ačkoli statisticky významný účinek nepřetrvával po analýze záměru léčit. V dánské screeningové studii plicního karcinomu nebyl pozorován žádný významný rozdíl mezi vyšetřovanou a kontrolní populací a v pilotní studii UK Lung Screening (UKLS) byla míra odvykání významně vyšší u vyšetřovaných oproti kontrolní populaci. Důkazy naznačují, že odvykání kouření a screening LDCT mají aditivní účinky na přežití. Analýza účastníků NLST zaznamenala 38% snížení úmrtnosti na rakovinu plic při kombinaci abstinence kouření v 15 letech se screeningem LDCT; navíc detekce abnormality na CT skenu byla spojena se zvýšenou pravděpodobností odvykání kouření. Další analýza NLST ukázala, že zajištění podpory při odvykání kouření v době screeningu zvýšilo míru odvykání o 46 % (ačkoli tato intervence byla poskytnuta pouze 10 % účastníků studie). Kromě toho výzkum ukázal, že přidání intervencí k odvykání kouření ke screeningu LDCT zlepšuje nákladovou efektivitu takových programů.

I když je odvykání kouření jednoznačně účinnou preventivní intervencí, existuje jen málo důkazů o návrhu a optimalizaci intervencí pro odvykání kouření a podpory používané při screeningu. Důkazy ze systematického přehledu zveřejněného v roce 2014 ukázaly přínos materiálů přizpůsobených charakteristikám jednotlivých kuřáků, ačkoli zahrnuté studie byly provedeny převážně v obecné populaci, spíše než u účastníků screeningu. Bylo provedeno méně výzkumů zkoumajících přístupy k odvykání u kuřáků, kteří se účastní screeningu rakoviny plic, ačkoli nedávná studie Marshalla a kolegů uvedla, že bylo možné poskytnout jediné přizpůsobené sezení motivačního rozhovoru poradenství v den screeningu. Z historických důvodů se služby NHS Stop Smoking Services (SSS) vyvinuly ve Spojeném království jako opt-in zařízení, kde kuřáci, kteří se rozhodnou přestat kouřit nebo souhlasí s tím, že se pokusí přestat kouřit, vyhledávají a dostávají pomoc, aby tak učinili. Během posledních pěti let však přibylo důkazů o tom, že poskytování podpory při odvykání kouření jako výchozího nastavení generuje mnohem více pokusů přestat kouřit. Prokázali jsme, že tomu tak je u nemocničních hospitalizovaných pacientů, kde model opt-out přibližně zdvojnásobil využití služeb. Podobná zjištění byla hlášena v souvislosti s těhotnými ženami, které si stanovily termíny ukončení v jednom NHS Foundation Trust, přičemž po zavedení doporučení „opt-out“ se příjem více než zdvojnásobil. Studie z USA zjistila, že 83 % oprávněných kuřáků se neodhlásilo z konzultace u lůžka. Proaktivní a systematické přístupy k odvykání kouření doporučila NICE těhotným ženám v roce 2010 a v roce 2013 ve všech akutních, mateřských a duševních zařízeních.

Nedávná britská studie také prokázala účinnost zahrnutí personalizovaných informací o rizicích při zvaní účastníků do služeb pro odvykání kouření. Randomizovaná kontrolovaná studie srovnávala individuálně přizpůsobený rizikový dopis s pozváním k účasti na úvodní sezení pro odvykání kouření se standardním obecným dopisem inzerujícím služby pro odvykání kouření. Personalizované informace byly prezentovány jako „zpráva o osobních zdravotních rizicích“ a zahrnovaly informace o celkovém zdravotním stavu účastníka odvozené z podmínek registrovaných v rámci systému kvality a výsledků (QOF) v záznamu praktického lékaře. Kromě toho byla do zprávy o riziku zahrnuta zdravotní rizika specifická pro onemocnění s cílem upozornit jednotlivce na osobní zdravotní důsledky pokračování v kouření a na vlastní individuální riziko vážného onemocnění. Cílem poskytnutí těchto informací bylo změnit poměr vnímaných „přínosů“ jednotlivce vůči jeho chápání škod způsobených kouřením. Skupina, která dostávala personalizované informace o riziku, měla výrazně vyšší návštěvnost služby přestat kouřit (17,4 % vs. 9,0 %, upravený NEBO 2,2, 95% CI 1,8–2,7), vyšší dokončení 6týdenního kurzu NHS (14,5 % vs. 7,0 % , upravený OR 2,3, 95% CI 1,8-2,9) a vyšší 6měsíční ověřená abstinence (9,0 % vs. 5,5 %, upravený OR 1,67, 95% CI 1,29-2,14).

Pro maximalizaci odvykání kouření mezi účastníky screeningu rakoviny plic je proto jednoznačně důležité, aby všem kuřákům, kteří se účastní, byla poskytnuta podpora při odvykání jako rutinní neúčast na screeningové návštěvě a aby tato podpora poskytovala farmakoterapii při odvykání a behaviorální podporu v souladu s důkazy. -založená praxe NHS SSS. Proces screeningu, včetně hodnocení rizika rakoviny plic a zobrazení plicního parenchymu a koronárních tepen, navíc poskytuje bezprecedentní příležitost personalizovat rizika a poškození pokračujícího kouření, nebo naopak zdravotní přínosy, kterých lze dosáhnout úspěšným odvykáním kouření. V současnosti však neexistují žádné důkazy o tom, jak nejlépe navrhnout služby, aby se maximalizovaly příležitosti poskytované účastí na screeningu a jak nejlépe využít personalizované informace přicházející z procesu screeningu.