Hodnocení cerebrovaskulárních příhod u pacientů s okluzivními poruchami karotid

Cévní mozková příhoda je jednou z hlavních příčin úmrtnosti v Maďarsku. Zatímco úmrtnost na mrtvici je 8-10/100 000 v populaci do 50 let v západoevropských zemích je úmrtnost 40/100 000 u žen a 60/100 000 u mužů v Maďarsku. V zemi vyšetřovatelů jsou pacienti s cévní mozkovou příhodou o 5–10 let mladší ve srovnání s jinými vyspělými zeměmi. Celková úmrtnost na cévní mozkovou příhodu v prvních 24 měsících v Maďarsku je přibližně 30 %, dále 32–42 % přeživších potřebuje trvalou pomoc při plnění svých každodenních rutinních úkolů. Onemocnění karotických tepen aterosklerotického původu je běžné u starší populace. Příčinou mozkové ischemie u přibližně poloviny pacientů je ruptura aterosklerotického plátu s následnou embolizací trombu a/nebo plátového materiálu v mozkovém oběhu. Prevence mozkové ischemie je cílem farmakologické nebo chirurgické léčby. Rozhodnutí pro chirurgickou léčbu, jako je karotická endarterektomie (CEA) nebo stentování karotické tepny (CAS), je založeno na stupni stenózy, ale očekává se, že začlenění neinvazivních měření složení plaku zlepší výběr pacientů, kteří budou mít prospěch z chirurgického zákroku . Počet asymptomatických pacientů s karotidovou stenózou potřebných k léčbě, aby se předešlo jedné cévní mozkové příhodě s endarterektomií, je 20, což je poměrně vysoký počet ve srovnání s 8 ve skupině symptomatických pacientů. Existuje jasná potřeba identifikovat asymptomatické jedince s vysokým rizikem rozvoje budoucích ischemických příhod, aby se předešlo zbytečné operaci. Bylo poznamenáno, že nedávná směrnice AHA (American Heart Association) o léčbě významné asymptomatické stenózy karotidy doporučuje zvážit operaci u vysoce vybraných pacientů. Nebylo však poskytnuto žádné vodítko, který pacient je tím „vysoce vybraným“.

K dnešnímu dni není k dispozici žádná vhodná prediktivní metoda, která by správně odhadla riziko cévní mozkové příhody u pacientů se stenózou karotidy. Stenóza karotické tepny je jedním z prokázaných rizikových faktorů výskytu cévní mozkové příhody, ale indikací její intervence je pouze samotný stupeň stenózy. Současné mezinárodní doporučené postupy navrhují intervenci u asymptomatických pacientů pouze s potenciálně vysoce rizikovými plaky, ale u pacientů s nízkým rizikem se doporučuje farmakologická léčba. Bohužel neexistuje žádný osvědčený a široce přijímaný systém pro rozlišení těchto dvou kategorií pacientů se stenózou karotidy.

Cíle:

Cílem výzkumníků je vytvořit systém předpovědi rizika cévní mozkové příhody – založený na CTA a morfologii plaku v USA a biomarkerech krevního vzorku – pro pacienty s asymptomatickou stenózou karotidy. Specifičtější a přesnější systém – než v současnosti používané systémy skóre rizika cévní mozkové příhody – by umožnil selekci potenciálně vysoce rizikových plátů u asymptomatických pacientů s hraniční stenózou. Tito pacienti by více profitovali z chirurgické léčby, zatímco asymptomatičtí pacienti s nízkým rizikem plaky by se mohly vyhnout riziku invazivní léčby.

1. Morfologické rysy související s cerebrovaskulárními příhodami souvisejícími s chirurgickým zákrokem: Výzkumníci plánují retrospektivní přehled klinických záznamů za účelem nalezení morfologických, hemodynamických a klinických prediktorů intra- a časné pooperační příčiny cerebrovaskulárních příhod. Izolovaná střední cerebrální tepna nese vyšší riziko bezprostřední neurologické příhody po karotické endarterektomii se zkříženým sevřením bez shuntové ochrany. Sekundární cíle tohoto projektu jsou následující: porovnat přesnost zobrazení CTA a MR při hodnocení morfologie Willisova kruhu (CoW) u všech pacientů před CEA a vyhodnotit změny v morfologii CoW před a po CEA, porovnat ischemickou změny před a po CEA týkající se morfologie CoW, použití zkratu a vyhodnocení dopadu okluze kontralaterální karotidy na okamžitou neurologickou příhodu (INE) týkající se CoW a další supraaortální morfologie. Retrospektivní posouzení korelace mezi intrakraniální vaskulární morfologií a CTA a intraoperačním rizikem cévní mozkové příhody by poskytlo pomoc při peroperační predikci rizika cévní mozkové příhody a plánování optimální operační techniky.
2. Mikroembolizace a analýza karotického plaku: Cílem výzkumníků je definovat skupinu pacientů ve studijní kohortě, kteří jsou klinicky asymptomatičtí, ale před operací trpěli němou ischemií mozku (SBI), a analyzovat jejich plak pomocí specializovaného softwaru pro plak hodnocení (Medis QAngioCT) a porovnat s asymptomatickými pacienty bez SBI a symptomatickými plaky. V Maďarsku je zlatým standardem předoperačního zobrazení stenózy karotidy u asymptomatických a symptomatických pacientů CTA. Tyto snímky lze použít pro analýzu plaku, která má identifikovat morfologii vulnerabilního plaku v koronárních tepnách. Identifikace předoperační vulnerability plátu na základě srovnání ultrazvukové elastografie plátu a analýzy plátu se zvýšeným kontrastem, transkraniálního dopplerovského ultrazvuku (který dokáže detekovat mikroembolizaci), kraniální DWI-MR pro ověření němých recentních ischemických lézí a histopatologie chirurgicky odstraněných plátů s CTA a morfologií plaků na základě US může definovat vulnerabilní plaky související s nežádoucími účinky.
3. Hodnocení změn perfuze sítnice po intervencích karotidy pomocí OCT angiografie u pacientů se stenózou karotidy k posouzení vlivu karotického stentingu a karotické endarterektomie na perfuzi sítnice pomocí OCTA u pacientů s významnou stenózou karotidy. Dále tato studie hodnotí prediktivní přesnost změn retinální mikrovaskulatury na rozvoj pooperační cévní mozkové příhody. Okluzivní onemocnění krční tepny může mít za následek různé oční projevy ohrožující vidění, například retinální vaskulární okluze a oční ischemický syndrom (OIS). Diagnóza karotické stenózy je kritická, protože je důležitým rizikovým faktorem závažného cerebrovaskulárního onemocnění. OCT angiografie by mohla být užitečnou neinvazivní metodou pro časnou diagnostiku pacientů se stenózou karotidy a pro hodnocení výsledků karotidových intervencí. Lepší identifikace pacientů se stenózou karotidy je zásadní pro prevenci ztráty zraku a cévní mozkové příhody.