Observační registr o klinickém výsledku po diagnóze chronických totálních okluzí (PETS-CTO)

Pozadí Klinické přínosy provádění perkutánní koronární intervence (PCI) s chronickou totální okluzí (CTO) jsou stále předmětem diskuse v komunitě intervenčních kardiologů[1]. Zlepšení, pokud jde o úlevu od symptomů po úspěšné rekanalizaci CTO, narůstá, kromě již existujících velkých registrů [3,4] se objevují údaje z randomizovaných klinických studií (RCT) [2]. Tyto registry navíc nabízejí data podporující redukci tvrdých klinických endpointů – včetně incidence infarktu myokardu (IM) a srdeční smrti – což však dosud nebylo potvrzeno v RCT. Kromě toho stále chybí údaje týkající se snížení ischemické zátěže po úspěšné CTO-PCI – navzdory intuitivnímu – a jejích klinických důsledků, přičemž pouze malý registr[5] uvádí zlepšené parametry kardiopulmonální zátěže po úspěšné rekanalizaci CTO. Je také široce známo, že chronická (refrakterní) angina pectoris významně ovlivňuje každodenní život pacientů s lézemi CTO, nejen že ovlivňuje kvalitu jejich života, ale také vede k dekondici a sebeomezení v každodenních činnostech, čímž vytváří negativní smyčku které dále snižují toleranci námahy u těchto citlivých pacientů. Nedávné údaje navíc naznačují, že výskyt deprese je u pacientů se známou koronární CTO běžnou záležitostí a že přínosy úspěšné CTO-PCI mohou zahrnovat zlepšení psychického zdraví[6].

Je třeba poznamenat, že výsledek pacientů s lézemi CTO byl dosud zkoumán pouze u vybraných skupin populací (včetně pacientů s průkazem ischemie/viability, pacientů podstupujících CTO-PCI procedury…). Systematická a prospektivní analýza všech po sobě jdoucích pacientů s lézemi CTO během koronárního angiogramu, nezávisle na jakékoli terapeutické strategii, však zatím chybí.

Cíl Cílem tohoto registru je zahrnout všechny po sobě jdoucí pacienty s lézí CTO v příslušné koronární cévě (nebo příslušné postranní větvi [zejména jakékoli koronární cévě o průměru ≥2,5 mm]) během srdeční katetrizace, komplexně analyzovat jejich charakteristiky a vyšetřit klinického výsledku po 1 roce, nezávisle na jejich terapeutickém zpracování.

Metodika Všichni pacienti podstupující koronární angiografii v našem centru budou vyšetřeni na způsobilost v registru. Kritéria pro zařazení a vyloučení jsou uvedena zde.

Kritéria pro zařazení:

• Přítomnost alespoň jednoho neléčeného CTO při bazální angiografii (definovaná jako totální okluze v jakékoli velké koronární cévě nebo příslušných bočních větvích [průměr referenční cévy ≥2,5 mm nebo podle posouzení dvěma nezávislými intervenčními kardiology], s TIMI 0 v distálním segmentu a nejméně 3 měsíce starý - podle klinických informací nebo neznámého věku).
• U pacientů s anamnézou CABG lze CTO zařadit, když je uzávěr lokalizován v cévě bez štěpu v distální cévě nebo v případě okluze štěpu.
• Věk > 18 let
• Ochota se zúčastnit a schopna porozumět, přečíst si a podepsat dokument informovaného souhlasu po diagnostickém postupu

Podle návrhu studie nejsou uvedena žádná specifická vylučovací kritéria, s výjimkou nedostatku vůle zúčastnit se studie nebo neschopnosti poskytnout informovaný souhlas (např. u pacienta přijatého se zástavou srdce nebo v bezvědomí).

U všech pacientů bude shromážděn písemný informovaný souhlas.

Kritéria odstoupení Pacienti budou moci ze studie kdykoli na svou žádost odstoupit.

Stručně řečeno, do tohoto registru budou zapsáni všichni pacienti splňující kritéria pro zařazení. Je třeba poznamenat, že význam cévy CTO posoudí dva různí zkušení intervenční kardiologové. CTO malých cév bez hemodynamického významu nebude do této studie zahrnuta. Po vyhodnocení ve specializované ambulanci CTO podstoupí kardiopulmonální zátěžový test (Baseline CP test) a MIBI-scan před jakoukoli terapeutickou strategií (včetně CTO-PCI nebo chirurgické revaskularizace).

Po roce od zařazení budou pacienti znovu hodnoceni na k tomu určené ambulanci s opakovanými zobrazovacími a funkčními testy.

Cíl studie Primárním cílem této studie je zlepšení fyzického stavu vyjádřeného výkonem při následném CP testu, snížení ischemie hodnocené pomocí následného MIBI-scan a závažnost anginy pectoris podle klinického hodnocení (včetně Seattlu Dotazníky na anginu [SAQ], kanadské skóre třídy [CCS] a 6minutový test chůze). Kvalita života bude také hodnocena pomocí specializovaného skóre deprese. Tyto výsledky budou stratifikovány podle terapeutické strategie přijaté u každého pacienta (konkrétně optimální medikamentózní léčba samotná, CTO-PCI nebo chirurgická revaskularizace).

Sekundární koncové body budou zahrnovat kombinaci závažných nežádoucích klinických příhod (definovaných jako kardiovaskulární úmrtí, infarkt myokardu a revaskularizace způsobená ischemií), rehospitalizaci pro anginu pectoris/srdeční selhání, krvácivé epizody, mrtvice a potřebu odborného/nespecializovaného ambulantního vyšetření protože angina ve sledovaném období.

Velikost vzorku Podle návrhu studie budou do analýzy zahrnuti všichni po sobě jdoucí pacienti s relevantními lézemi CTO na koronárním angiogramu. Vzhledem k explorativní povaze tohoto registru (v současnosti nejsou v literatuře dostupné žádné podobné studie) nelze provést solidní stanovení velikosti vzorku.

Vzhledem k hlášené incidenci lézí CTO – v rozmezí 15–25 % provedených koronárních angiografií – a objemu výkonů tohoto centra (přibližně 4 000 koronárních angiogramů ročně), by 1 rok po sobě jdoucích náborů měl poskytnout velký počet subjektů (přibližně 600), aby se solidně prozkoumala případná významná zlepšení v primárních koncových bodech.

Předchozí registry informovaly o výsledku postupů CTO-PCI z hlediska parametrů CPET a zahrnovaly přibližně 30 pacientů [7], nicméně vzhledem k čistě observační povaze této studie a skutečnosti, že mnoho pacientů by mohlo mít za následek nezpůsobilost k provedení zátěžového testu (podobně pro vyšetřování echo-stresu) byla pro tento registr vybrána velká skupina pacientů, aby byla poskytnuta solidní data pro tuto analýzu a možná jasná odpověď na tuto nevyřešenou klinickou kontroverzi.

Délka studie (na pacienta) Délka účasti pro každého pacienta bude přibližně 1 rok. Pacienti, kteří při angiografii vykazují známky lézí CTO, budou vyšetřeni, a pokud splňují kritéria způsobilosti pro studii, budou zařazeni do studie. Komplexní klinické hodnocení spolu s kardiopulmonálním zátěžovým testem a MIBI-scan bude provedeno v měsíci následujícím po zařazení. Nezávisle na následných léčebných strategiích budou pacienti sledováni po dobu 1 roku, včetně nového klinického hodnocení v ambulantních podmínkách s kardiopulmonálním testem a MIBI-scanem na konci sledování.