Registro osservazionale sull'esito clinico dopo la diagnosi di occlusioni totali croniche (PETS-CTO)

Contesto I benefici clinici dell'esecuzione dell'intervento coronarico percutaneo (PCI) con occlusione totale cronica (CTO) rappresentano ancora oggetto di dibattito nella comunità dei cardiologi interventisti[1]. I miglioramenti in termini di sollievo dai sintomi dopo il successo della ricanalizzazione CTO stanno crescendo, con dati emergenti da studi clinici randomizzati (RCT) [2] in aggiunta ai grandi registri già esistenti [3,4]. Inoltre, questi registri offrono dati a supporto della riduzione degli endpoint clinici rigidi - inclusa l'incidenza di infarto del miocardio (IM) e morte cardiaca - che tuttavia finora non è stata confermata in RCT. Inoltre, mancano ancora i dati relativi alla riduzione del carico ischemico dopo un CTO-PCI riuscito - nonostante intuitivo - e le sue implicazioni cliniche, con solo un piccolo registro[5] che riporta il miglioramento dei parametri dell'esercizio cardiopolmonare dopo il successo della ricanalizzazione CTO. È anche ampiamente noto che l'angina cronica (refrattaria) ha un impatto significativo sulla vita quotidiana dei pazienti con lesioni CTO, non solo influenzando la loro qualità di vita, ma portando anche a un decondizionamento e all'autolimitazione nelle attività quotidiane, creando un circolo vizioso negativo che riducono ulteriormente la tolleranza agli sforzi in questi delicati pazienti. Inoltre, dati recenti suggeriscono che l'incidenza della depressione è comune tra i pazienti con CTO coronarica nota e che i benefici di un CTO-PCI di successo possono includere miglioramenti nella salute psicologica[6].

Da notare che l'esito dei pazienti che presentano lesioni CTO è stato finora studiato solo in gruppi selezionati di popolazioni (compresi quelli con evidenza di ischemia/vitalità, quelli sottoposti a procedure CTO-PCI...). Tuttavia, finora manca un'analisi sistematica e prospettica di tutti i pazienti consecutivi che presentano lesioni CTO durante l'angiografia coronarica, indipendentemente da qualsiasi strategia terapeutica.

Obiettivo Lo scopo di questo registro è quello di includere tutti i pazienti consecutivi che presentano una lesione CTO in un vaso coronarico rilevante (o ramo laterale rilevante [vale a dire qualsiasi vaso coronarico con diametro ≥2,5 mm]) durante il cateterismo cardiaco, per analizzare in modo completo le loro caratteristiche e indagare il esito clinico a 1 anno, indipendentemente dal loro work-up terapeutico.

Metodologia Tutti i pazienti sottoposti ad angiografia coronarica nel nostro centro saranno sottoposti a screening per l'idoneità nel registro. I criteri di inclusione ed esclusione sono qui riportati.

Criterio di inclusione:

• Presenza di almeno una CTO non trattata all'angiografia basale (definita come occlusione totale in qualsiasi vaso coronarico importante o rami laterali rilevanti [diametro del vaso di riferimento ≥2,5 mm o come giudicato da due cardiologi interventisti indipendenti], con TIMI 0 nel segmento distale e almeno 3 mesi di età - secondo le informazioni cliniche o di età sconosciuta).
• Nei pazienti con storia di CABG, un CTO può essere incluso quando l'occlusione si trova in un vaso senza un innesto nel vaso distale o in caso di occlusione dell'innesto.
• Età > 18 anni
• Disponibilità a partecipare e in grado di comprendere, leggere e firmare il documento di consenso informato dopo la procedura diagnostica

Dal disegno dello studio non sono indicati criteri di esclusione specifici, ad eccezione della mancanza di volontà di partecipare allo studio o dell'impossibilità di fornire il consenso informato (ad es. da paziente ricoverato con arresto cardiaco o incosciente).

Il modulo di consenso informato scritto sarà raccolto in tutti i pazienti.

Criteri di ritiro I pazienti potranno ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento su loro richiesta.

In breve, tutti i pazienti che soddisfano i criteri di inclusione saranno arruolati in questo registro. Da notare che la pertinenza del vaso CTO sarà giudicata da due diversi cardiologi interventisti esperti. CTO di piccoli vasi senza rilevanza emodinamica non saranno inclusi in questo studio. Dopo la valutazione in un ambulatorio CTO dedicato, saranno sottoposti a un test da sforzo cardiopolmonare (test CP di base) e MIBI-scan prima di qualsiasi strategia terapeutica (incluso CTO-PCI o rivascolarizzazione chirurgica).

Dopo un anno dall'arruolamento, i pazienti saranno nuovamente valutati nell'ambulatorio dedicato, con ripetuti test di imaging e funzionali.

Obiettivo dello studio L'obiettivo primario di questo studio è il miglioramento delle condizioni fisiche come espresso dalle prestazioni al test CP di follow-up, la riduzione dell'ischemia valutata dal MIBI-scan di follow-up e la gravità dell'angina secondo la valutazione clinica (incluso Seattle Angina Questionnaires [SAQ], Canadian Class Score [CCS] e 6-mins walking test). La qualità della vita sarà valutata anche attraverso un punteggio dedicato alla depressione. Questi risultati saranno stratificati in base alla strategia terapeutica adottata in ciascun paziente (vale a dire trattamento medico ottimale da solo, CTO-PCI o rivascolarizzazione chirurgica).

Gli endpoint secondari includeranno un insieme di eventi clinici avversi maggiori (definiti come morte cardiovascolare, infarto del miocardio e rivascolarizzazione guidata dall'ischemia), ri-ospedalizzazione per angina/insufficienza cardiaca, episodi di sanguinamento, ictus e necessità di valutazione ambulatoriale specialistica/non specialistica perché angina nel periodo di studio.

Dimensionamento del campione In base al disegno dello studio, verranno inclusi nell'analisi tutti i pazienti consecutivi che presentano lesioni CTO rilevanti all'angiogramma coronarico. Data la natura esplorativa di questo registro (al momento non sono disponibili studi simili in letteratura), non è possibile eseguire un solido dimensionamento del campione.

Considerando l'incidenza riportata di lesioni CTO - che vanno dal 15 al 25% delle angiografie coronariche eseguite - e il volume di procedure di questo centro (circa 4000 angiografie coronariche all'anno), un anno di arruolamento consecutivo dovrebbe fornire un gran numero di soggetti (circa 600) per indagare con solidità eventuali miglioramenti significativi negli endpoint primari.

Registri precedenti hanno riportato l'esito delle procedure CTO-PCI in termini di parametri CPET, arruolando circa 30 pazienti [7], tuttavia data la natura puramente osservazionale di questo studio e il fatto che i numerosi pazienti potrebbero risultare non idonei ad eseguire un test da sforzo (analogamente per l'indagine eco-stress), è stato selezionato un ampio pool di pazienti per il presente registro, al fine di fornire dati solidi per questa analisi e una risposta possibilmente chiara a questa controversia clinica irrisolta.

Durata dello studio (per paziente) La durata della partecipazione per ciascun paziente sarà di circa 1 anno. I pazienti che presentano evidenza di lesioni CTO all'angiografia saranno sottoposti a screening e, se soddisfano i criteri di ammissibilità dello studio, saranno arruolati nello studio. Una valutazione clinica completa, insieme al test da sforzo cardiopolmonare e al MIBI-scan, verrà eseguita nel mese successivo all'arruolamento. Indipendentemente dalle successive strategie di trattamento, i pazienti saranno seguiti per 1 anno, inclusa una nuova valutazione clinica in ambito ambulatoriale con test cardiopolmonare e MIBI-scan alla fine del follow-up.