Rejestr obserwacyjny wyników klinicznych po rozpoznaniu przewlekłych całkowitych okluzji (PETS-CTO)

Wstęp Kliniczne korzyści z wykonywania przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) z przewlekłą całkowitą okluzją (CTO) są nadal przedmiotem dyskusji w środowisku kardiologów interwencyjnych[1]. Poprawa w zakresie łagodzenia objawów po udanej rekanalizacji CTO jest coraz większa, wraz z pojawiającymi się danymi z randomizowanych badań klinicznych (RCT) [2] oprócz już istniejących dużych rejestrów [3,4]. Ponadto rejestry te dostarczają danych potwierdzających redukcję twardych klinicznych punktów końcowych – w tym częstości występowania zawału mięśnia sercowego (MI) i zgonów sercowych – co jednak jak dotąd nie zostało potwierdzone w RCT. Co więcej, nadal brakuje danych dotyczących zmniejszenia obciążenia niedokrwiennego po udanej CTO-PCI – pomimo intuicji – i jej implikacji klinicznych, a jedynie niewielki rejestr [5] informuje o poprawie parametrów ćwiczeń krążeniowo-oddechowych po skutecznej rekanalizacji CTO. Powszechnie wiadomo również, że przewlekła (oporna na leczenie) dławica piersiowa znacząco wpływa na codzienne życie pacjentów ze zmianami CTO, nie tylko wpływając na ich jakość życia, ale także prowadząc do odwarunkowania i samoograniczenia w codziennych czynnościach, tworząc pętlę ujemną które dodatkowo zmniejszają tolerancję wysiłku u tych delikatnych pacjentów. Co więcej, ostatnie dane sugerują, że częstość występowania depresji jest powszechna wśród pacjentów z rozpoznaną CTO wieńcową, a korzyści ze skutecznej CTO-PCI mogą obejmować poprawę zdrowia psychicznego [6].

Warto zauważyć, że wyniki pacjentów zgłaszających się ze zmianami CTO były dotychczas badane tylko w wybranych grupach populacji (w tym tych z dowodami niedokrwienia/żywotności, pacjentów poddawanych procedurom CTO-PCI…). Jednak dotychczas brakuje systematycznej i prospektywnej analizy wszystkich kolejnych pacjentów zgłaszających się ze zmianami CTO podczas koronarografii, niezależnie od strategii terapeutycznej.

Cel Celem tego rejestru jest uwzględnienie wszystkich kolejnych pacjentów zgłaszających się ze zmianą CTO w odpowiednim naczyniu wieńcowym (lub odpowiedniej gałęzi bocznej [tj. jakimkolwiek naczyniu wieńcowym o średnicy ≥2,5 mm]) podczas cewnikowania serca, aby wszechstronnie przeanalizować ich charakterystykę i zbadać wyniki kliniczne po 1 roku, niezależnie od ich leczenia.

Metodologia Wszyscy pacjenci poddawani angiografii wieńcowej w naszym ośrodku zostaną poddani badaniu przesiewowemu pod kątem zakwalifikowania do rejestru. Kryteria włączenia i wyłączenia są tutaj podane.

Kryteria przyjęcia:

• Obecność co najmniej jednej nieleczonej CTO w podstawowej angiografii (zdefiniowanej jako całkowita niedrożność w dowolnym głównym naczyniu wieńcowym lub odpowiednich odgałęzieniach bocznych [średnica naczynia referencyjnego ≥ 2,5 mm lub w ocenie dwóch niezależnych kardiologów interwencyjnych], z TIMI 0 w odcinku dystalnym i co najmniej 3 miesiące - zgodnie z informacjami klinicznymi lub w nieznanym wieku).
• U pacjentów po CABG w wywiadzie CTO można włączyć, gdy niedrożność znajduje się w naczyniu bez pomostu w naczyniu dystalnym lub w przypadku niedrożności pomostu.
• Wiek > 18 lat
• Chęć uczestnictwa i umiejętność zrozumienia, przeczytania i podpisania dokumentu świadomej zgody po zabiegu diagnostycznym

Projekt badania nie wskazuje konkretnych kryteriów wykluczenia, z wyjątkiem braku woli udziału w badaniu lub niemożności wyrażenia świadomej zgody (np. przez pacjenta przyjętego z zatrzymaniem krążenia lub nieprzytomnego).

Pisemny formularz świadomej zgody zostanie zebrany od wszystkich pacjentów.

Kryteria wycofania Pacjenci będą mogli wycofać się z badania w dowolnym momencie na swoją prośbę.

W skrócie, wszyscy pacjenci spełniający kryteria włączenia zostaną zapisani do tego rejestru. Warto zauważyć, że znaczenie naczynia CTO zostanie ocenione przez dwóch różnych doświadczonych kardiologów interwencyjnych. CTO małych naczyń bez znaczenia hemodynamicznego nie zostanie uwzględnione w tym badaniu. Po ocenie w dedykowanej poradni CTO, przed jakąkolwiek strategią terapeutyczną (w tym CTO-PCI lub rewaskularyzacją chirurgiczną), zostaną poddani testowi wysiłkowemu krążeniowo-oddechowemu (badanie podstawowe CP) i skanowi MIBI.

Po roku od rejestracji pacjenci zostaną poddani ponownej ocenie w dedykowanej poradni, z powtórnymi badaniami obrazowymi i czynnościowymi.

Cel badania Głównym celem tego badania jest poprawa warunków fizycznych wyrażona przez wyniki w kontrolnym teście CP, zmniejszenie niedokrwienia oceniane przez kontrolny MIBI-scan oraz nasilenie dusznicy bolesnej zgodnie z oceną kliniczną (włączając Seattle Angina Questionnaires [SAQ], Canadian Class Score [CCS] i 6-minutowy test marszu). Jakość życia będzie również oceniana za pomocą dedykowanej skali Depresji. Wyniki te zostaną uwarstwione zgodnie ze strategią terapeutyczną przyjętą u każdego pacjenta (mianowicie samo optymalne leczenie zachowawcze, CTO-PCI lub rewaskularyzacja chirurgiczna).

Drugorzędowe punkty końcowe będą obejmowały połączenie głównych niepożądanych zdarzeń klinicznych (określanych jako zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego i rewaskularyzacja spowodowana niedokrwieniem), ponowna hospitalizacja z powodu dławicy piersiowej/niewydolności serca, epizodów krwawienia, udarów oraz konieczność specjalistycznej/niespecjalistycznej oceny ambulatoryjnej ponieważ dławica piersiowa w okresie studiów.

Wielkość próbki Zgodnie z planem badania do analizy zostaną włączeni wszyscy kolejni pacjenci z istotnymi zmianami CTO podczas koronarografii. Ze względu na eksploracyjny charakter tego rejestru (obecnie w literaturze nie ma dostępnych podobnych badań), nie można przeprowadzić dokładnej wielkości próby.

Biorąc pod uwagę zgłaszaną częstość występowania zmian CTO – wahającą się od 15-25% wykonanych koronarografii – oraz wielkość wykonywanych zabiegów w tym ośrodku (około 4000 koronarografii rocznie), rok kolejnych zapisów powinien zapewnić dużą liczbę osób (około 600) w celu solidnego zbadania ewentualnej znaczącej poprawy w zakresie głównych punktów końcowych.

Poprzednie rejestry informowały o wynikach procedur CTO-PCI pod względem parametrów CPET, obejmując około 30 pacjentów [7], jednak biorąc pod uwagę czysto obserwacyjny charakter tego badania i fakt, że wielu pacjentów mogło nie kwalifikować się do wykonania próby wysiłkowej (podobnie jak w przypadku badania stresu echokardiograficznego), do obecnego rejestru wybrano dużą pulę pacjentów, aby zapewnić solidne dane do tej analizy i możliwie jasną odpowiedź na tę nierozwiązaną kontrowersję kliniczną.

Czas trwania badania (na pacjenta) Czas trwania badania dla każdego pacjenta wyniesie około 1 roku. Pacjenci, u których w angiografii zostaną wykryte zmiany CTO, zostaną poddani badaniu przesiewowemu i jeśli spełnią kryteria kwalifikacji do badania, zostaną włączeni do badania. Kompleksowa ocena kliniczna wraz z testem wysiłkowym krążeniowo-oddechowym i skanem MIBI zostanie przeprowadzona w miesiącu następującym po przyjęciu. Niezależnie od kolejnych strategii leczenia, pacjenci będą objęci obserwacją przez 1 rok, w tym nową oceną kliniczną w warunkach ambulatoryjnych z badaniem krążeniowo-oddechowym i skanem MIBI na koniec obserwacji.