Modifikovaný blok prsního nervu versus plochý blok Serratus

Jednu hodinu před úvodem do anestezie budou všem pacientům odebrány 4 ml krevního vzorku pro měření sérového kortizolu a hladiny sérového endorfinu 2 ml pro každého.

Celková anestezie bude navozena všem pacientům v obou skupinách za použití stejného protokolu.

Anestezie bude vyvolána propfolem (2-3 mg/kg), IV rocuroniom (0,5-0,8 mg/kg) pro usnadnění endotracheální intubace. Anestezie bude udržována isofluranem (1-2 mac) ve 100% kyslíku.

Všichni pacienti budou intubováni a mechanicky ventilováni za použití objemově řízené ventilace pozitivním tlakem s dechovým objemem 6-8 ml/kg a poměrem inspirace a výdechu 1:2 s cílovou konečnou tenzi oxidu uhličitého kolem 35 mmhg.

Základní monitorování u všech pacientů zahrnuje pulzní oxymetrii, neinvazivní krevní tlak, 5svodový elektrokardiogram a koncové monitorování oxidu uhličitého.

U pacientů skupiny A bude po úvodu do celkové anestezie provedena ultrazvukem naváděná modifikovaná blokáda prsního nervu. Za sterilních podmínek bude blok PECSII pod vedením US na stejné straně operace s pacientem ležícím v poloze na zádech s abdukovanou a externě rotovanou ipsilaterální paží a loktem flektovaným o 90°. Lineární sonda 6-13 MHz bude umístěna příčně v ipsilaterálním klavipektorálním trojúhelníku - mezi klíční kost mediálně a nahoře a ramenní kloub laterálně.

Po identifikaci velkého prsního svalu, malého prsního svalu a roviny mezi nimi bude sonda nakloněna kaudálně, aby se identifikovala pulzující prsní větev torakoakromiální arterie, pokud nebude identifikována, posune se sonda 1-2 cm kaudálně a mediálně . Při kaudálním náklonu bude tepna snadno identifikovatelná v bikonvexním prostoru.

Kůže v místě vstupu byla infiltrována pomocí lidokainu 1%; poté se jehla (jednorázová páteřní jehla, K-3 bodový typ LUER-Lock HUB 22G) posune v rovině techniky zaměřené na prostor, ve kterém se nachází tepna. Budou injikovány dva ml 0,9% fyziologického roztoku, aby se potvrdila poloha, provedla se hydrodisekce a zlepšila se vizualizace jehlou. Poté bude injikováno 10 ml bupivakainu, 0,25%.

Poté se sonda posune laterálně a kaudálně směrem k přednímu axilárnímu záhybu, rovnoběžně s deltopektorální rýhou, dokud se pilovitý sval neobjeví pod malým prsním svalem připojeným ke spodním žebrům.

Poté bude identifikováno 3., čtvrté žebro a pohrudnice. Po infiltraci kůže lidokainem 1% se jehla posune v rovině a zacílí na rovinu mezi malým pectoralis a pilovitým svalem. Budou injikovány dva ml 0,9% fyziologického roztoku; poté bude injikováno 10 ml bupivakainu 0,25 %.

Skupina B: Ve skupině SAPB bude provedena blokáda vějířovitého zubu naváděná pomocí US s pacientem v poloze na boku, stranou chirurgického zákroku nahoru a horní končetinou visící nad hlavou pacienta. Poté se spočítají žebra, a když bude identifikováno 4. žebro, vysokofrekvenční sonda se umístí přes něj, do střední axilární linie v sagitální rovině.

Budou identifikována žebra, pohrudnice a překrývající se pilovitý sval a jehla bude posunuta cefaládou v rovině, dokud se špička nedotkne 4. žebra. Poté budou injikovány 2 ml 0,9% fyziologického roztoku; poté se vstříkne 20 ml bupivakainu 0,25% do roviny mezi pilovitým a 4. žebrem.

Na konci chirurgického zákroku bude svalový relaxant zrušen pomocí neostigminu (0,04 mg/kg) a atropinu (0,01 mg/kg). Po úplné bdělé extubaci budou všichni pacienti převezeni na jednotku postanesteziologické péče (PACU).

Dvě hodiny po operaci bude všem pacientům odebrán vzorek krve o objemu 4 ml pro měření sérového kortizolu a hladiny sérového endorfinu 2 ml pro každého.