Zmodyfikowany blok nerwu piersiowego kontra blok płaszczyzny zębatej

Godzinę przed indukcją znieczulenia od każdego pacjenta zostanie pobrana 4 ml krwi w celu pomiaru poziomu kortyzolu w surowicy i poziomu endorfiny w surowicy po 2 ml od każdego pacjenta.

Znieczulenie ogólne zostanie wywołane u wszystkich pacjentów w obu grupach przy użyciu tego samego protokołu.

Znieczulenie zostanie wywołane propfolem (2-3 mg/kg), rokuroniami IV (0,5 - 0,8 mg/kg) w celu ułatwienia intubacji dotchawiczej. Znieczulenie będzie podtrzymywane izofluranem (1-2 mac) w 100% tlenie.

Wszyscy pacjenci zostaną zaintubowani i mechanicznie wentylowani za pomocą wentylacji nadciśnieniowej kontrolowanej objętościowo z objętością oddechową 6-8 ml/kg i stosunkiem wdechu do wydechu 1:2, z docelowym ciśnieniem końcowo-wydechowym dwutlenku węgla około 35 mmhg.

Podstawowe monitorowanie wszystkich pacjentów obejmuje pulsoksymetrię, nieinwazyjne badanie ciśnienia krwi, 5-odprowadzeniowy elektrokardiogram i monitorowanie końcowo-wydechowego stężenia dwutlenku węgla.

U pacjentów z grupy A po indukcji znieczulenia ogólnego zostanie wykonana zmodyfikowana blokada nerwu piersiowego pod kontrolą USG. W sterylnych warunkach blok PECSII pod kontrolą USG będzie znajdować się po tej samej stronie zabiegu, pacjent leży na plecach z odwiedzionym i obróconym na zewnątrz ramieniem po tej samej stronie i łokciem zgiętym pod kątem 90°. Sonda liniowa 6-13 MHz zostanie umieszczona poprzecznie w trójkącie obojczykowo-piersiowym po tej samej stronie – między obojczykiem przyśrodkowo i powyżej, a stawem barkowym bocznie.

Po zidentyfikowaniu mięśnia piersiowego większego, mięśnia piersiowego mniejszego i płaszczyzny pomiędzy nimi sonda zostanie przechylona doogonowo w celu zidentyfikowania pulsującej gałęzi piersiowej tętnicy piersiowo-barkowej, jeśli nie zostanie zidentyfikowana, sonda zostanie przesunięta o 1-2 cm doogonowo i przyśrodkowo . W pochyleniu doogonowym tętnicę można łatwo zidentyfikować w przestrzeni dwuwypukłej.

Skórę w miejscu wejścia naciekano 1% lidokainą; następnie igła (jednorazowa igła podpajęczynówkowa typu K-3 point LUER-Lock HUB 22G) zostanie wprowadzona techniką in-plane celującą w przestrzeń, w której znajduje się tętnica. Wstrzyknięte zostaną dwa ml 0,9% soli fizjologicznej w celu potwierdzenia lokalizacji, wywołania hydropreparowania i poprawy wizualizacji igły. Następnie zostanie wstrzyknięte 10 ml 0,25% bupiwakainy.

Następnie sonda zostanie przesunięta bocznie i doogonowo w kierunku przedniego fałdu pachowego, równolegle do bruzdy naramiennej, aż mięsień zębaty pojawi się pod mięśniem piersiowym mniejszym przyczepionym do leżących poniżej żeber.

Następnie zostaną zidentyfikowane trzecie, czwarte żebro i opłucna. Po infiltracji skóry 1% lidokainą, igła zostanie przesunięta w płaszczyźnie celując w płaszczyznę między mięśniem piersiowym mniejszym a zębatym. Wstrzyknięte zostaną dwa ml 0,9% soli fizjologicznej; następnie zostanie wstrzyknięte 10 ml 0,25% bupiwakainy.

Grupa B: W grupie SAPB blok zębaty pod kontrolą USG zostanie wykonany z pacjentem w pozycji bocznej, stroną chirurgiczną do góry i kończyną górną zwisającą nad głową pacjenta. Żebra zostaną następnie policzone, a po zidentyfikowaniu czwartego żebra zostanie nałożona na nie sonda wysokoczęstotliwościowa, w linii pachowej środkowej w płaszczyźnie strzałkowej.

Żebra, opłucna i leżący nad nimi mięsień zębaty zostaną zidentyfikowane, a igła zostanie przesunięta dogłowowo w płaszczyźnie, aż czubek dotknie czwartego żebra. Następnie zostanie wstrzyknięte 2 ml 0,9% soli fizjologicznej; następnie 20 ml 0,25% bupiwakainy zostanie wstrzyknięte w płaszczyznę między zębatym a czwartym żebrem.

Pod koniec operacji działanie środka zwiotczającego mięśnie zostanie odwrócone za pomocą neostygminy (0,04 mg/kg) i atropiny (0,01 mg/kg). Po pełnej ekstubacji wszyscy pacjenci zostaną przeniesieni na oddział opieki po znieczuleniu (PACU).

Dwie godziny po operacji od wszystkich pacjentów zostanie pobrana 4 ml próbka krwi w celu zmierzenia poziomu kortyzolu w surowicy i poziomu endorfiny w surowicy po 2 ml od każdego pacjenta.