Tato stránka byla automaticky přeložena a přesnost překladu není zaručena. Podívejte se prosím na anglická verze pro zdrojový text.

Vliv tréninku aerobního a odolného cvičení u pacientů s nealkoholickou steatohepatitidou

8. února 2024 aktualizováno: Fatma Birgul Kumbaroglu, Hacettepe University

Vliv tréninku aerobního a rezistentního cvičení na jaterní funkce, zánětlivé markery a funkční kapacitu u pacientů s nealkoholickou steatohepatitidou

Termín nealkoholické ztučnění jater (NAFLD) se používá k popisu řady chronických jaterních onemocnění, které sahají od steatózy po steatohepatitidu, pokročilou fibrózu, cirhózu nebo nadměrnou konzumaci alkoholu nebo jiné příčiny steatózy. V tomto spektru je nealkoholická steatohepatitida (NASH), která definuje poškození jater doprovázené steatózou a zánětem (hepatitida), celosvětově jednou z nejčastějších příčin chronického onemocnění jater, zejména ve vyspělých a rozvojových zemích, a vyskytuje se v 15 -35 % běžné populace. U jedinců s diagnózou NASH dochází primárně ke zhoršení jaterních funkcí, ale pacienti jsou postiženi také z hlediska vaskulárních struktur, imunopatologických odpovědí, funkčních a psychosociálních stavů. Je vidět, že kromě obsahu intrahepatálních lipidů, zánětlivých markerů, jaterních enzymů a jaterních funkcí jsou u těchto pacientů ovlivněny také kardiopulmonální vytrvalost, úroveň fyzické aktivity a svalová síla, takže je hodnocena pro diagnostiku a plánování léčby. nemoci. Neexistuje žádný lék s prokázanou účinností v léčbě onemocnění. Vzhledem k tomu, že významná část pacientů s NASH má obezitu, diabetes mellitus typu II nebo dyslipidémii, je cílem léčby kontrolovat rizikové faktory nebo chránit játra před škodlivými faktory, jako je TNFα. Základem léčby se proto prozatím zdá být kontrola hmotnosti se změnou životního stylu, včetně pravidelného cvičení a kontroly stravy. Pohybová intervence je však považována za nezbytnou součást léčby NAFLD; existuje omezený počet publikovaných článků, které ukazují účinky cvičení při léčbě NASH. Fyziologický efekt cvičení navíc stále nebyl objasněn, protože NASH doprovázejí metabolické problémy, jako je obezita a T2DM. Cílem této studie je přinést do literatury inovace v porozumění fyziologickým účinkům cvičení na tuto skupinu onemocnění zkoumáním účinků silového tréninku kromě aerobního cvičení na obsah intrahepatálních lipidů, jaterní funkce, zánětlivé markery, svalovou sílu, funkčnost a biopsychosociální stav u jedinců s diagnózou NASH, kteří nemají další metabolický problém.

Přehled studie

Postavení

Nábor

Podmínky

Intervence / Léčba

Typ studie

Intervenční

Zápis (Odhadovaný)

48

Fáze

  • Nelze použít

Kontakty a umístění

Tato část poskytuje kontaktní údaje pro ty, kteří studii provádějí, a informace o tom, kde se tato studie provádí.

Studijní kontakt

Studijní místa

  • Krocan
      • Ankara, Krocan
        • Nábor
        • Hacettepe University, Faculty of Physical Therapy and Rehabilitation
        • Kontakt:

Kritéria účasti

Výzkumníci hledají lidi, kteří odpovídají určitému popisu, kterému se říká kritéria způsobilosti. Některé příklady těchto kritérií jsou celkový zdravotní stav osoby nebo předchozí léčba.

Kritéria způsobilosti

Věk způsobilý ke studiu

18 let až 65 let (Dospělý, Starší dospělý)

Přijímá zdravé dobrovolníky

Ne

Popis

Kritéria pro zařazení:

  • Poté, co byla diagnostikována NASH podle diagnostických kritérií stanovených Americkou gastroenterologickou společností / Asijsko-pacifickou pracovní skupinou,
  • Žádná anamnéza jaterní dekompenzace, jako je jaterní encefalopatie nebo abdominální ascites,
  • nebýt obézní podle kritérií Světové zdravotnické organizace (Body Mass Index (BMI) <30),
  • hodnota HbA1c <6,5 %,
  • Žádné změny krevního tlaku, léky na hyperlipidémii za poslední 3 měsíce,
  • Absence jakékoli duševní poruchy nebo problém s dodržováním cvičení, který by jim bránil v účasti ve studii.
  • Bylo stanoveno, že účast ve studii je dobrovolná.

Kritéria vyloučení:

  • Anamnéza onemocnění jater jiné než NASH, jako je akutní nebo chronická virová hepatitida, autoimunitní hepatitida,
  • konzumace alkoholu > 30 g/den u mužů a > 20 g/den u žen,
  • Mít pravidelné pohybové návyky,
  • Přítomnost stavů, u kterých je cvičení kontraindikováno, jako je nestabilní ischemie, dekompenzované srdeční selhání, arytmie, která se cvičením zvyšuje a nelze ji kontrolovat, těžká aortální stenóza, hypertrofická kardiomyopatie,
  • ortopedické problémy, které omezují pohyby dolních končetin, jako je předchozí cerebrovaskulární onemocnění, neurologická onemocnění, která způsobují kognitivní a motorickou ztrátu, jako je Alzheimerova a Parkinsonova choroba, a operace endoprotézy v posledních třech měsících, trvalá kontraktura kloubu,
  • Pravidelné užívání doplňků stravy,
  • Bylo zjištěno, že se dobrovolně neúčastnil studie.

Studijní plán

Tato část poskytuje podrobnosti o studijním plánu, včetně toho, jak je studie navržena a co studie měří.

Jak je studie koncipována?

Detaily designu

  • Primární účel: Léčba
  • Přidělení: Randomizované
  • Intervenční model: Paralelní přiřazení
  • Maskování: Singl

Zbraně a zásahy

Skupina účastníků / Arm
Intervence / Léčba
Experimentální: Tréninková skupina tváří v tvář

Po absolvování všech hodnocení se intervenční skupina zúčastní prezenčního cvičení s fyzioterapeutem po dobu 3 dnů po dobu 4 měsíců.

V prvním týdnu budou pacienti vyučováni uvědomění si těla; budou vysvětleny parametry správného zatížení svalu a vytyčeny hranice bezpečného cvičení. Na začátku a na konci všech cvičení budou krátkodobá aktivní protahovací a relaxační cvičení prováděná pacientem jako zahřátí a ochlazení. V prvních 4 týdnech je plánováno zvyšování fyzické zdatnosti jedinců progresivními odporovými cvičeními a jejich přizpůsobení pro aerobní zátěž. U každého pacienta, PRE, bude rezistence zvýšena z 60 % na 80 % tak dlouho, jak bude daná osoba schopna. Na konci 1. měsíce se zkrátí čas vyčleněný na silový trénink a do konce 4. měsíce bude veden aerobní trénink se zvyšující se intenzitou na stacionárním kole.
Jiný: odporové a aerobní cvičení
Odporové cviky umožňují zatěžovat sval za vhodných podmínek různými závažími nebo odpory. Pro zvýšení úrovně fyzické zdatnosti s nárůstem svalové síly a kostní hmoty u jedinců byla preferována odporová cvičení. Aerobní cvičení je naproti tomu speciálním druhem cvičení, které rozvíjí jak pohybový aparát, tak kardiovaskulární systém, který zahrnuje velké svalové skupiny a měl by být prováděn alespoň 20 minut, kdy se tepová frekvence zrychluje v určitých frekvencích. Aerobní cvičení bylo preferováno za účelem zvýšení kardiovaskulární vytrvalosti, urychlení spalování tuků a snížení únavy.
Aktivní komparátor: Domácí kontrolní skupina
Po vyhodnocení pacientů zařazených do kontrolní skupiny fyzioterapeutem pomocí terénních testů a škál pro fyzické funkce budou pacienti informováni o důležitosti změn životního stylu při zvládání onemocnění, bude nácvik chůze pro zvýšení úrovně jejich fyzické aktivity a účastníci budou požádáni, aby každý den v rámci svých možností dodržovali 45minutový program chůze. Všichni pacienti v kontrolní skupině budou pravidelně sledováni a úroveň jejich aktivity bude zpochybněna v průběžných hodnoceních tak, že budou požádáni, aby si vedli týdenní deník fyzické aktivity.
Jiný: doporučení fyzické aktivity
Pacienti budou informováni o důležitosti změny životního stylu při zvládání onemocnění, bude jim poskytnut trénink chůze pro zvýšení úrovně fyzické aktivity a účastníci budou požádáni, aby každý den v rámci svých možností dodržovali 45minutový program chůze.

Co je měření studie?

Primární výstupní opatření

Měření výsledku
Popis opatření
Časové okno
Změna od výchozího intrahepatálního procenta lipidů
Časové okno: Změna od výchozího intrahepatálního procenta lipidů do 16. týdne
Tuková frakce protonové hustoty zobrazování magnetickou rezonancí (MRI-PDFF) je diagnostický biomarker jater založený na MRI, vyvinutý s cílem usnadnit, obohacením, nábor pacientů pro klinické studie NASH. Metoda PDFF je nejobjektivnější metodou pro měření lipidů v játrech.
Změna od výchozího intrahepatálního procenta lipidů do 16. týdne
Procento změny od výchozí hodnoty jaterní steatózy
Časové okno: Změna procenta steatózy ze základní linie na 16. týden
Magnetická rezonanční elastografie (MRE) je technologie, která kombinuje zobrazování magnetickou rezonancí s nízkofrekvenčními vibracemi a vytváří vizuální mapu (elastogram), která ukazuje ztuhlost tělesných tkání. V současné době se MRE používá k detekci ztuhnutí jater způsobeného fibrózou a zánětem u chronického onemocnění jater. U chronického onemocnění jater, před dosažením stadia cirhózy, lze při detekci fibrózy v raných stadiích nakreslit mapu ztuhlosti tkáně zvanou elastogram. Vzhledem k tomu, že vlny lze vizualizovat a analyzovat hluboko v játrech, MRE může vyhodnotit mnohem větší množství celých jater než jaterní biopsie a ve studiích se ukázalo, že má vysokou diagnostickou přesnost.
Změna procenta steatózy ze základní linie na 16. týden
Změna úrovně parametrů jaterních funkcí
Časové okno: Změna z výchozí úrovně parametrů jaterních funkcí na 16. týden
Budou měřeny výsledky rutinních jaterních testů včetně alanintransaminázy (ALT), aspartátaminotransferázy (AST), alkalické fosfatázy (ALP), albuminu a bilirubinu. Všechny parametry budou zaznamenány v IU/L. Testy ALT a AST měří enzymy, které játra uvolňují v reakci na poškození nebo onemocnění. Test albuminu měří, jak dobře játra vytvářejí albumin, zatímco test bilirubinu měří, jak dobře se zbavují bilirubinu. ALP lze použít k hodnocení systému žlučovodů v játrech.
Změna z výchozí úrovně parametrů jaterních funkcí na 16. týden
Změna lipidového panelu
Časové okno: Změna z výchozích hodnot lipidového panelu na 16. týden
Analýza lipidového panelu obsahuje celkový cholesterol, cholesterol s nízkou hustotou lipoproteinů (LDL), cholesterol s lipoproteiny s vysokou hustotou (HDL), triglyceridy. Všechny parametry budou zaznamenány v mg/dl. Vyšší než normální hladina cholesterolu je spojena s kardiovaskulárními a metabolickými onemocněními. Také vysoké poměry celkového cholesterolu LDL nebo triglyceridů jsou spojeny s NASH. Proto se hodnotí lipidový profil pro sledování progrese NASH.
Změna z výchozích hodnot lipidového panelu na 16. týden

Sekundární výstupní opatření

Měření výsledku
Popis opatření
Časové okno
Hodnocení zánětlivých markerů
Časové okno: 5 minut po dokončení studie, v průměru 16 týdnů, změna od výchozího stavu zánětlivého markeru v 16. týdnu.
Na začátku studie a na konci 4. měsíce odpovídajícího ukončení léčby budou u všech jedinců změřeny sérové ​​hladiny cytokinů odborným lékařem. Tyto cytokiny; Prozánětlivý cytokin hsCRP, TNF α, který je jedním z primárních indikátorů zánětu, byl stanoven jako IL-6, který poskytuje nejčasnější a nejúčinnější odpověď na cvičení a má protizánětlivý účinek, když se uvolní ze svalu, IL -10, což je protizánětlivý cytokin, a TGF β, který hraje ústřední roli ve fibrogenezi jater. Pro měření bude každému pacientovi odebráno 10 ml vzorku krve pro každý cytokin a sérum bude rozděleno do suché zkumavky a uskladněno zmrazené pro další analýzu krve při -20 °C až do měření.
5 minut po dokončení studie, v průměru 16 týdnů, změna od výchozího stavu zánětlivého markeru v 16. týdnu.
Hodnocení aerobní kapacity
Časové okno: 12 minut po dokončení studie, v průměru 16 týdnů, změna od výchozí aerobní kapacity v 16. týdnu.
Měření maximální spotřeby kyslíku (VO2max) je akceptováno jako snadný, spolehlivý a nejlepší indikátor aerobní kapacity. Ačkoli se pro studii uvažovalo o přímém měřicím zařízení, s ohledem na pandemii způsobenou Covid-19 se mělo za to, že i kdyby bylo dezinfikováno pro každého pacienta, představovalo by riziko kvůli kontaminaci obličejové masky zařízení a potrubí, které zajišťuje proudění vzduchu do zařízení. Z tohoto důvodu bude aerobní kapacita vyhodnocena testem Increating Speed ​​Shuttle Walk Test (ISWT), který je jednou z nepřímých metod měření. Tento test je zátěžový test, ve kterém se 12 minut chůze mezi dvěma kužely vzdálenými 10 m od sebe rostoucí rychlostí počítá jako jeden sed-leh na každých 10 metrů chůze mezi dvěma kužely. Pokračuje se tak dlouho, dokud pacient není schopen pokračovat v testu pro dušnost, tepová frekvence nedosáhne 85 % maximální očekávané tepové frekvence nebo nedokončí 12minutový test.
12 minut po dokončení studie, v průměru 16 týdnů, změna od výchozí aerobní kapacity v 16. týdnu.
Hodnocení úrovně fyzické aktivity
Časové okno: 5 minut po dokončení studie, v průměru 16 týdnů, změna od výchozí úrovně fyzické aktivity v 16. týdnu.
Bude provedeno pomocí krátkého formuláře International Physical Activity Questionnaire-Short Form (IPAQ-SF). Existuje celkem osm verzí dotazníku, ale v této studii bude použita zkrácená forma „posledních 7 dní“. Krátký formulář (7 otázek) poskytuje informace o čase stráveném chůzí, středně intenzivními a intenzivními aktivitami. Doba strávená sezením je považována za samostatnou otázku. Klasifikuje se jako nízká, střední a vysoká úroveň vypočítáním úrovně aktivity osoby z hlediska MET podle délky, frekvence a úrovně intenzity pohybu. Studii turecké verze provedli Sağlam et al.
5 minut po dokončení studie, v průměru 16 týdnů, změna od výchozí úrovně fyzické aktivity v 16. týdnu.
Hodnocení svalové síly
Časové okno: 10 minut po dokončení studie, v průměru 16 týdnů, změna od výchozího stavu únavy po 16 týdnech
Pro objektivní hodnocení bude použit "Nicholas Manual Muscle Tester (Model 01165, Lafayette Instrument Company, Lafayette, Indiana, USA)". Vzhledem k tomu, že se bude trénovat velká skupina svalů, bude hodnocena svalová síla flexorů a extenzorů kyčle, kolena, ramen a loktů. Poloha dynamometru bude pro každé měření standardizována. Standardní instrukce „tlačte tak silně, jak jen dokážete“ dostane subjekt pro každý pokus aplikováním konstantního odporu po dobu 3 až 5 sekund, směrovaného kolmo k dlouhé ose měřené končetiny, v testovacím zařízení, aby se vyvolal izometrické svalové kontrakce. Pro každou svalovou skupinu budou provedena 3 opakování a nejvyšší skóre bude zaznamenáno v kilogramech (kg).
10 minut po dokončení studie, v průměru 16 týdnů, změna od výchozího stavu únavy po 16 týdnech
Hodnocení únavy
Časové okno: 5 minut po dokončení studie, v průměru 16 týdnů, změna od výchozího stavu únavy po 16 týdnech
Bude použita stupnice závažnosti únavy (FSS), jejíž tureckou studii validity a spolehlivosti provedli Armutlu et al. Jedná se o self-reportní škálu skládající se z 9 položek, která hodnotí stupeň závažnosti únavy za poslední 1 týden. Podle 7bodové Likertovy škály pro každou položku pacient označí nejvhodnější z tvrzení v rozsahu od 7=rozhodně souhlasím po 1=rozhodně nesouhlasím. Skóre získané z každé položky se sečtou a celková hodnota se vydělí 9. 4,0 se ve studiích používá jako mezní hodnota pro únavu.
5 minut po dokončení studie, v průměru 16 týdnů, změna od výchozího stavu únavy po 16 týdnech
Hodnocení bolesti
Časové okno: 5 minut po dokončení studie, v průměru 16 týdnů, změna od výchozího stavu bolesti v 16. týdnu
Přítomnost bolesti účastníků bude zpochybněna; Pokud se objeví bolest, bude požadováno její označení na tělesném diagramu a bude zaznamenáno její trvání, lokalizace, frekvence, spouštěcí faktory a zda se vyskytuje v klidu a aktivitě. Kromě toho bude pacient pomocí vizuální analogové škály (VAS) požádán, aby označil závažnost bolesti na 10centimetrové čáře a ta bude změřena pravítkem a zaznamenáno z 10. Intenzita bolesti může mít nejnižší hodnotu 0 a nejvyšší hodnotu 10. Vyšší skóre znamená zhoršení bolesti.
5 minut po dokončení studie, v průměru 16 týdnů, změna od výchozího stavu bolesti v 16. týdnu
Hodnocení kvality života
Časové okno: 10 minut, po dokončení studie, v průměru 16 týdnů, změna od výchozí kvality života v 16. týdnu
Validita a spolehlivost ts byly stanoveny u zdravých jedinců a u různých skupin onemocnění a kvalita života bude hodnocena pomocí krátkého formuláře-36 (SF-36), jehož první tureckou validitu a spolehlivost vytvořili Koçyiğit et al. . (46). Celkové vnímání zdraví, fyzické funkce, sociální funkce, bolest, duševní zdraví, obtížnost role z fyzických důvodů, obtížnost role z emocionálních důvodů a vitalita je 8 dílčích parametrů SF-36 a obsahuje 11 otázek sestávajících z 36 položek. Každý dílčí parametr je hodnocen mezi 0 a 100 body a vysoké skóre znamená dobrý zdravotní stav.
10 minut, po dokončení studie, v průměru 16 týdnů, změna od výchozí kvality života v 16. týdnu
Hodnocení úzkosti a deprese
Časové okno: 7 minut, po dokončení studie, v průměru 16 týdnů, změna od výchozího stavu úzkosti a deprese po 16 týdnech
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) byla vyvinuta k identifikaci možných případů úzkostné poruchy a deprese na nemocničních klinikách. Rozsah použití škály není pro diagnostické účely, ale pro odhalení deprese a úzkosti provázející existující onemocnění. Tureckou validitu a spolehlivost provedli Aydemir et al. Jde o 14položkovou škálu skládající se ze subškály Úzkost (HADS-A) a subškály Deprese (HADS-D), přičemž obě obsahují sedm položek. Odpověď na každou otázku je hodnocena mezi 0-3 pomocí čtyřbodové Likertovy stupnice a oba dílčí parametry mohou nabývat hodnoty mezi 0 a 21. Skóre mezi 0 a 7 pro každý z parametrů úzkosti a deprese se považuje za "normální"; Skóre 8 až 10 je považováno za „pravděpodobný případ“ a skóre 11 až 21 za „pravděpodobný případ úzkosti/deprese“. Tyto mezní body byly validovány se senzitivitou a specificitou kolem 0,80 pro klinické rozhovory.
7 minut, po dokončení studie, v průměru 16 týdnů, změna od výchozího stavu úzkosti a deprese po 16 týdnech
Hodnocení dynamické rovnováhy
Časové okno: 5 minut po dokončení studie, v průměru 16 týdnů, změna od výchozí dynamické rovnováhy v 16. týdnu
Test Timed Up and Go (TUG) bude použit k vyhodnocení rovnováhy a určení rizika pádu. TUG test je snadno použitelný terénní test, který prokázal validitu a spolehlivost a poskytuje informace o dynamické rovnováze jedinců a riziku pádu. Při tomto testu bude subjekt požádán, aby vstal z bezruké židle a ušel tři metry, pak se otočil a znovu se posadil. Uplynulý čas se zaznamená, test se 3x opakuje a vypočítá se průměrný čas.
5 minut po dokončení studie, v průměru 16 týdnů, změna od výchozí dynamické rovnováhy v 16. týdnu
Hodnocení indexu tělesné hmotnosti (BMI)
Časové okno: 5 minut, po dokončení studie, v průměru 16 týdnů, změna od výchozího indexu tělesné hmotnosti v 16. týdnu
Výška jedinců bude měřena stadiometrem značky Dikomsan s hlavou ve Frankfortské rovině a se zavřenými chodidly. Tělesná hmotnost (kg), množství tělesného tuku (kg) a libová tělesná hmotnost (kg) budou měřeny pomocí analyzátoru těla modelu Tanita BC 780. Hmotnost a výška budou spojeny, aby bylo možné uvést BMI v kg/m^2
5 minut, po dokončení studie, v průměru 16 týdnů, změna od výchozího indexu tělesné hmotnosti v 16. týdnu
Hodnocení procenta tělesného tuku
Časové okno: 5 minut po dokončení studie, v průměru 16 týdnů, změna od výchozího procenta tělesného tuku v 16. týdnu
Procento tělesného tuku (%) a poměr svalové hmoty (%) budou měřeny pomocí analyzátoru těla modelu Tanita BC 780.
5 minut po dokončení studie, v průměru 16 týdnů, změna od výchozího procenta tělesného tuku v 16. týdnu
Denní sledování kalorií
Časové okno: 5 minut po dokončení studie, v průměru 16 týdnů, změna od výchozího denního stavu stravy po 16 týdnech
Na prvním setkání bude pacientům poskytnut program nízkotučné diety, což je rutinní nutriční léčba. Záznamy o spotřebě potravy pacientů budou pořizovány 24hodinovou retrospektivní metodou připomenutí během návštěv dietologa. Záznamy o spotřebě potravin budou vyhodnoceny pomocí Balíkového programu nutričních informačních systémů (BeBiS).
5 minut po dokončení studie, v průměru 16 týdnů, změna od výchozího denního stavu stravy po 16 týdnech

Spolupracovníci a vyšetřovatelé

Zde najdete lidi a organizace zapojené do této studie.

Sponzor

Hacettepe University

Termíny studijních záznamů

Tato data sledují průběh záznamů studie a předkládání souhrnných výsledků na ClinicalTrials.gov. Záznamy ze studií a hlášené výsledky jsou před zveřejněním na veřejné webové stránce přezkoumány Národní lékařskou knihovnou (NLM), aby se ujistily, že splňují specifické standardy kontroly kvality.

Hlavní termíny studia

Začátek studia (Aktuální)

30. září 2021

Primární dokončení (Aktuální)

30. ledna 2024

Dokončení studie (Odhadovaný)

30. ledna 2025

Termíny zápisu do studia

První předloženo

13. září 2021

První předloženo, které splnilo kritéria kontroly kvality

22. září 2021

První zveřejněno (Aktuální)

4. října 2021

Aktualizace studijních záznamů

Poslední zveřejněná aktualizace (Odhadovaný)

9. února 2024

Odeslaná poslední aktualizace, která splnila kritéria kontroly kvality

8. února 2024

Naposledy ověřeno

1. února 2024

Více informací

Termíny související s touto studií

Klíčová slova

Další relevantní podmínky MeSH

Další identifikační čísla studie

  • KA- 21027

Informace o lécích a zařízeních, studijní dokumenty

Studuje lékový produkt regulovaný americkým FDA

Ne

Studuje produkt zařízení regulovaný americkým úřadem FDA

Ne

Tyto informace byly beze změn načteny přímo z webu clinicaltrials.gov. Máte-li jakékoli požadavky na změnu, odstranění nebo aktualizaci podrobností studie, kontaktujte prosím register@clinicaltrials.gov. Jakmile bude změna implementována na clinicaltrials.gov, bude automaticky aktualizována i na našem webu .

Klinické studie na Nealkoholická steatohepatitida

Prohledejte podobné pokusy

Sponzoři a spolupracovníci

Zdravotní podmínky

Drogové intervence

CROs by country

CROs in Kuwait

Podmínky

Vzácné nemoci

Drogové intervence

Doplňky stravy

Sponzor / Spolupracovníci

Místa

3
Předplatit