Zkouška profylaktického ořezávání k prevenci krvácení po polypektomii po kolonoskopii u přímých uživatelů perorálních antikoagulancií (PROCLIP)

I přes klinický přínos kolonoskopické polypektomie se krvácení po polypektomii (PPB) vyskytuje až u 6,5 % pacientů. Současné mezinárodní guidelines řadí polypektomii mezi endoskopické výkony s vysokým rizikem krvácení.

Mezi rizikové faktory PPB patří pokročilý věk, kardiovaskulární nebo renální onemocnění, velké polypy, stopkatá morfologie, proximální umístění v pravém tlustém střevě a užívání antitrombotických léků. Mezi nimi je užívání perorálních antikoagulancií, jako je warfarin a přímých perorálních antikoagulancií (DOAC), spojeno s podstatně vyšším rizikem PPB až 13,7 %.

Zatímco profylaktické ořezávání je často prováděno endoskopisty ke snížení rizika PPB v klinické praxi, dostupné důkazy o jeho účinnosti jsou různorodé a protichůdné. Řada studií uvádí účinnost profylaktického uzavření klipu po endoskopické resekci k prevenci PPB. Naopak, několik randomizovaných studií neprokázalo žádný významný přínos profylaktického ořezávání. V nedávných metaanalýzách nebylo prokázáno, že by rutinní použití profylaktického ořezávání snížilo riziko PPB, s výjimkou podskupiny s lézí tlustého střeva větší než 20 mm a proximálně k jaterní flexuře. Podíl pacientů užívajících perorální antikoagulancia byl však ve výše uvedených studiích nízký (5,1 %-26 %), což omezovalo zobecnitelnost výsledků na tuto vysoce rizikovou skupinu pacientů. Naše předběžné údaje zahrnující více než 500 pacientů užívajících perorální antikoagulancia prokázaly nižší riziko PPB ve skupině profylaktických klipů mezi uživateli DOAC.

Také, i když panuje shoda v tom, že uživatelé DOAC nevyžadují rutinní monitorování hladiny drog, studie prokázaly pozitivní korelaci mezi hladinou drogy v plazmě a rizikem krvácení. Za zvláštních okolností by měření antikoagulačního účinku poskytlo vodítko pro léčbu, včetně pacientů s extrémní tělesnou hmotností nebo poruchou funkce ledvin, s bezprostřední potřebou zrušení antidota nebo před invazivními chirurgickými zákroky. Testy zředěného trombinového času a anti-faktoru Xa prokázaly rozumnou lineární korelaci s koncentrací léčiva v plazmě, přesto se jedná o nepřímé testy. Specifická hladina DOAC léku může být kontrolována pro přímé měření antikoagulačního účinku. V rámci elektivních invazivních výkonů byla navržena předoperační mezní hodnota (≦30 ng/ml) pro dabigatran a rivaroxaban. Pacienti podstupující intervence s vysokým rizikem krvácení mohou mít prospěch z měření hladiny léku tím, že informují operátory, aby provedli profylaktická opatření ke snížení hemoragických komplikací.

V této randomizované kontrolované studii se snažíme vyhodnotit účinnost profylaktického klipování v prevenci PPB při kolonoskopii mezi uživateli DOAC. Chceme také prozkoumat korelaci hladiny DOAC před endoskopií a rizika hemoragických komplikací po výkonu.