Účinnost přidání dexmedetomidinu v ultrazvukově naváděném intermediálním cervikálním plexus bloku pro chirurgii tyreoidektomie

- Cíle: Cílem této studie je zhodnotit účinek přidání dexmedetomidinu jako adjuvans k bupivakainu u ultrazvukově řízeného intermediate cervical plexus Block (CPB) pro operaci tyreoidektomie.

- Návrh studie: Dvojitě zaslepená randomizovaná kontrolovaná studie, kde pacient ani zkoušející neznají lék.

- Metodika studia:

1. Populace studie a onemocnění Stav Dospělí pacienti v National Cancer Institute plánovaní na tyreoidektomii splňující kritéria způsobilosti.

2. Zásahy:

   Všichni pacienti budou lékařsky kontrolováni na předoperační klinice {anamnéza, fyzikální vyšetření, vyšetření (např. kompletní krevní obraz, koagulační profil, funkce jater a ledvin, EKG u pacientů nad 40 let, test plicních funkcí (PFT) a další nezbytné vyšetření, pokud je to nutné u vysoce rizikových pacientů.)} Předoperační posouzení v noci po operaci. Pacienti budou instruováni, jak hlásit bolest pomocí vizuální analogové škály [VAS] během předoperačního hodnocení. Bude získán informovaný souhlas.

   V záchytné místnosti bude pacientům nepřetržitě monitorován puls, krevní tlak, saturace kyslíkem. Všem pacientům bude zavedena intravenózní (IV) kanyla 18 gauge. Bude podáván midazolam 0,02 mg/kg. Každému pacientovi bude podáno 7-10 ml/kg intravenózního (IV) Ringer acetátu, pokud je to nutné k nahrazení nedostatku tekutin 30 minut před operací. K dispozici by měl být přenosný ultrazvukový přístroj, resuscitační zařízení a léky (např. epinefrin, lipidová emulze), sterilní rukavice a chirurgické ručníky.

   Vedení anestezie:

   Monitorování: všichni pacienti budou nepřetržitě monitorováni pomocí EKG, neinvazivního krevního tlaku (NIBP), periferní arteriální saturace kyslíkem a koncového dechového oxidu uhličitého po celou dobu trvání operace. Pro úvod do celkové anestezie bude použit režim IV 2 μg/kg fentanyl a propofol IV 2 mg/kg. Tracheální intubace bude usnadněna použitím rokuronia v dávce 0,5 mg/kg IV. Po úvodu do celkové anestezie (GA) dostanou pacienti obou skupin bilaterální blok středního cervikálního plexu, buď s 20 ml bupivakainu 0,25 % (skupina A) nebo 20 ml bupivakainu 0,25 % s 1 μg/kg dexmedetomidinu (skupina B). Anestezie bude udržována inhalačním sevofluranem s minimální alveolární koncentrací (MAC) 2-2,5 % ve vzduchu obohaceném kyslíkem (FiO2=50 %) a podle potřeby budou podávány doplňující dávky rokuronia (0,1 mg/kg) IV. Všichni pacienti dostanou 1 g paracetamolu IV.

   Další bolusové dávky fentanylu 0,5 µg/kg budou podány, pokud průměrný arteriální krevní tlak nebo srdeční frekvence stoupnou nad 20 % výchozích hodnot.

   Na konci operace bude reziduální neuromuskulární blokáda zvrácena pomocí neostigminu (0,05 mg/kg) a atropinu (0,02 mg/kg) a po úplném obnovení reflexů dýchacích cest bude provedena extubace.

   Po operaci budou pacienti převezeni na jednotku poanesteziologické péče, kde bude ihned po příjezdu a 2, 4, 6, 12 a 24 hodin po operaci zaznamenáno skóre bolesti a střední arteriální tlak (MAP) a srdeční frekvence. Pacienti budou sledováni na jednotce pooperační péče po dobu 2 hodin a při skóre bolesti >3 jim bude poskytnuta záchranná analgezie ve formě iv bolusů morfinu 3 mg. Celkové množství morfinu podaného za 24 hodin bude zaznamenáno ve dvou skupinách. Poté budou pacienti přesunuti na oddělení a bude jim každých 8 hodin podáván acetaminofen 1 g IV.

   Ultrazvukem naváděný intermediální blok cervikálního plexu (CPB) Technika:

   Blokáda se provádí s plnými aseptickými opatřeními. Blok se provádí v poloze na zádech, hlava je otočena na opačnou stranu a. Pacientův krk a horní část hrudníku by měly být odhaleny, aby bylo možné posoudit relativní délku a polohu SCM.

   Kůže se vydezinfikuje a snímač se umístí na laterální krk tak, aby překrýval SCM na úrovni jeho středu (přibližně na úrovni kricoidní chrupavky).

   Jakmile je SCM identifikován, snímač se posune dozadu, dokud se zužující se zadní okraj nedostane doprostřed obrazovky. V tomto okamžiku je třeba se pokusit identifikovat brachiální plexus a/nebo interskalenovou rýhu mezi předním a středním skalenovým svalem. Cervikální plexus je viditelný jako malá sbírka hypoechogenních uzlů (voštinového vzhledu) bezprostředně na povrchu prevertebrální fascie, která překrývá meziskamenovou rýhu.

   Jakmile je plexus identifikován, může být aplikováno lokální anestetikum (LA) pomocí dlouhé osy, v rovinném přístupu tak, že se sonda udržuje v příčné poloze. U intermediární blokády nervu cervikálního plexu se injekce provádí mezi investující vrstvou hluboké cervikální fascie a prevertebrální fascií. Po negativní aspiraci se vstříknou 1–2 ml lokálního anestetika, aby se potvrdilo správné místo vpichu. Zbytek lokálního anestetika se podá k obalení plexu.

3. Možná rizika a nežádoucí příhody:

   1. Selhání bloku.
   2. Toxicita lokálních anestetik.

f) Velikost vzorku (počet zahrnutých účastníků schválený statistickým výpočtem

Nedávná randomizovaná dvojitě zaslepená studie ukázala, že intermediální blokáda cervikálního plexu (CPB) vedená USA byla lepší než povrchová CBP pro pooperační analgezii u pacientů podstupujících totální tyreoidektomii. Na druhé straně randomizovaná dvojitě zaslepená studie zjistila, že přidání dexmedetomidinu k povrchové CPB zlepšuje analgezii při operacích štítné žlázy. Na základě výsledků (důkazů) předchozí studie o důkazech, že střední CPB je lepší než povrchová CBP pro pooperační analgezii, výzkumníci založili výpočet velikosti vzorku pro současnou studii.

V této studii zjistili, že u skupiny pacientů, kde se CPB provádí s 20 ml 0,5% ropivakainu (skupina A) nebo 20 ml 0,5% ropivakainu s 0,5 µg/kg dexmedetomidinu (skupina B), bylo zjištěno následující:

1. Delší trvání analgezie ve skupině B než ve skupině A (1696,2±100,2 minut a 976,8 ± 81,6 minut, p < 0,001).
2. Medián skóre VAS za 12 hodin po operaci byl 2(1-2) ve skupině A oproti 0(0-1) ve skupině B a medián skóre VAS za 24 hodin po operaci byl 5(5-6) ve skupině A oproti 2(2 -2) ve skupině B, p < 0,001.

Na základě výše uvedených odhadů pro trvání analgezie a skóre VAS v obou skupinách byla velikost vzorku vypočtena s těmito očekávanými průměry (nebo mediány jako přibližný odhad) a sdruženou směrodatnou odchylkou SD (vždy konzervativní a brát největší SD), za předpokladu síla 95 % a hladina významnosti 0,01, maximální velikost vzorku potřebná na skupinu byla 5 s celkem 10 pacienty k nalezení výše uvedených rozdílů mezi dvěma skupinami s popsanou silou a významností. Protože výzkumníci chtějí předpokládat normalitu proměnných jako skóre VAS, velikost vzorku byla opravena na 30 na skupinu s celkem 60 pacienty, kteří měli být rovnoměrně a náhodně rozděleni do jedné ze skupin dostávajících samotný bupivakain nebo s dexmedetomidinem.

Randomizace byla provedena pomocí SPSS (příloha ..A), tabulky náhodného rozdělení dvou studijních skupin.

d) Statistická analýza dat:

Data budou sbírána od pacientů a tabulkována pomocí SPSS verze 23.0 (SPSS inc., Chicago, USA). Kvantitativní data budou prezentována jako průměr a směrodatná odchylka, pokud budou nalezena normálně rozdělená, a medián a rozsah, pokud jinak. Parametrický a neparametrický t-test bude porovnávat průměry dvou nezávislých skupin jako je věk, váha, délka analgezie, vitální stavy pacientů, VAS skóre…atd. Míra komplikací bude porovnána pomocí Chi-kvadrát nebo Fisherova exaktních testů. Hodnota P bude považována za významnou, pokud je ≤0,05 a bude vždy dvoustranná.

e) Zdroj financování:

Financováno National Cancer Institute, Cairo University.