Efficacia dell'aggiunta di dexmedetomidina nel blocco del plesso cervicale intermedio ecoguidato per la chirurgia della tiroidectomia

- Obiettivi: Lo scopo di questo studio è valutare l'effetto dell'aggiunta di dexmedetomidina come adiuvante alla bupivacaina nel blocco del plesso cervicale intermedio ecoguidato (CPB) per la chirurgia della tiroidectomia.

- Disegno dello studio: studio controllato randomizzato in doppio cieco in cui sia il paziente che il ricercatore non conoscono il farmaco.

- Metodologia di studio:

1. Popolazione dello studio e malattia Condizione Pazienti adulti presso il National Cancer Institute in attesa di tiroidectomia che soddisfano i criteri di ammissibilità.

2. Interventi:

   Tutti i pazienti saranno controllati dal punto di vista medico nella clinica di valutazione preoperatoria {anamnesi, esame fisico, indagini (ad esempio, quadro completo del sangue, profilo della coagulazione, funzionalità epatica e renale, ECG per i pazienti di età superiore a 40 anni, test di funzionalità polmonare (PFT) e qualsiasi altro necessario indagini se necessarie per i pazienti ad alto rischio.)} Valutazione preoperatoria durante la notte dell'intervento. I pazienti verranno istruiti su come segnalare il dolore mediante scala analogica visiva (VAS) durante la valutazione preoperatoria. Si otterrà il consenso informato.

   Nella sala di attesa, i pazienti saranno continuamente monitorati per polso, pressione sanguigna, saturazione di ossigeno. Verrà inserita una cannula endovenosa (IV) da 18 gauge per tutti i pazienti. Verrà somministrato Midazolam 0,02 mg/Kg. Per ogni paziente, se necessario, verranno somministrati 7-10 ml/kg di ringer acetato per via endovenosa (IV) per sostituire la carenza di liquidi 30 minuti prima dell'intervento. Devono essere disponibili ecografi portatili, apparecchiature per la rianimazione e farmaci (ad es. epinefrina, emulsione lipidica), guanti sterili e asciugamani chirurgici.

   Gestione anestetica:

   Monitoraggio: tutti i pazienti saranno monitorati continuamente utilizzando ECG, pressione sanguigna non invasiva (NIBP), saturazione di ossigeno arterioso periferico e anidride carbonica di fine espirazione per tutta la durata dell'intervento. Il regime di 2 μg/kg EV di fentanil e propofol EV 2 mg/kg sarà utilizzato per l'induzione dell'anestesia generale. L'intubazione tracheale sarà facilitata utilizzando 0,5 mg/kg EV di rocuronio. Dopo l'induzione dell'anestesia generale (GA), i pazienti di entrambi i gruppi riceveranno un blocco del plesso cervicale intermedio bilaterale, con 20 ml di bupivacaina 0,25% (Gruppo A) o 20 ml di bupivacaina 0,25% con 1 μg/kg di dexmedetomidina (Gruppo B). L'anestesia verrà mantenuta con sevoflurano inalato con concentrazione alveolare minima (MAC) 2-2,5% in aria arricchita di ossigeno (FiO2=50%) e verranno somministrate dosi di rocuronio (0,1 mg/kg) EV secondo necessità. Tutti i pazienti riceveranno 1 g di paracetamolo IV.

   Ulteriori dosi in bolo di fentanil 0,5 µg/kg saranno somministrate se la pressione arteriosa media o la frequenza cardiaca superano il 20% dei livelli basali.

   Al termine dell'intervento, il blocco neuromuscolare residuo sarà invertito utilizzando neostigmina (0,05 mg/kg) e atropina (0,02 mg/kg) e l'estubazione sarà eseguita dopo il completo recupero dei riflessi delle vie aeree.

   Dopo l'intervento chirurgico i pazienti verranno trasferiti all'unità di cura post anestesia dove i punteggi del dolore e la pressione arteriosa media (MAP) e la frequenza cardiaca verranno annotati immediatamente all'arrivo ea 2, 4, 6, 12 e 24 ore dopo l'intervento. I pazienti saranno osservati nell'unità di cura postoperatoria per 2 ore e l'analgesia di salvataggio sarà fornita sotto forma di boli di morfina IV da 3 mg se il punteggio del dolore> 3. La quantità totale di morfina somministrata nelle 24 ore verrà registrata nei due gruppi. Successivamente, i pazienti verranno spostati in reparto e riceveranno paracetamolo 1 g EV ogni 8 ore.

   Tecnica del blocco del plesso cervicale intermedio ecoguidato (CPB):

   Il blocco viene eseguito con tutte le precauzioni asettiche. Il blocco viene eseguito in posizione supina, la testa viene girata sul lato opposto e. Il collo e la parte superiore del torace del paziente devono essere esposti in modo da poter valutare la lunghezza relativa e la posizione dell'SCM.

   La pelle viene disinfettata e il trasduttore viene posizionato sul collo laterale, sovrastante l'SCM a livello del suo punto medio (approssimativamente a livello della cartilagine cricoidea).

   Una volta identificato l'SCM, il trasduttore viene spostato posteriormente fino a quando il bordo posteriore affusolato si posiziona al centro dello schermo. A questo punto si dovrebbe tentare di identificare il plesso brachiale e/o il solco interscalenico tra i muscoli scaleno anteriore e medio. Il plesso cervicale è visibile come un piccolo insieme di noduli ipoecogeni (aspetto a nido d'ape) immediatamente superficiali alla fascia prevertebrale che sovrasta il solco interscalenico.

   Una volta che il plesso è stato identificato, l'anestetico locale (LA) può essere iniettato usando l'asse lungo, in piano, mantenendo la sonda in posizione trasversale. Per il blocco nervoso intermedio del plesso cervicale, l'iniezione viene effettuata tra lo strato di rivestimento della fascia cervicale profonda e la fascia prevertebrale. Dopo l'aspirazione negativa, vengono iniettati 1-2 ml di anestetico locale per confermare il sito di iniezione corretto. Il resto dell'anestetico locale viene somministrato per avvolgere il plesso.

3. Possibili rischi ed eventi avversi:

   1. Fallimento del blocco.
   2. Tossicità da anestetico locale.

f) Dimensione del campione (numero di partecipanti inclusi approvato dal calcolo statistico

Un recente studio randomizzato in doppio cieco ha mostrato che il blocco intermedio del plesso cervicale (CPB) ecoguidato era migliore della CBP superficiale per l'analgesia post-operatoria nei pazienti sottoposti a tiroidectomia totale. D'altra parte uno studio randomizzato in doppio cieco ha rilevato che l'aggiunta di dexmedetomidina al CPB superficiale migliora l'analgesia per gli interventi chirurgici alla tiroide. Sulla base dei risultati (prove) dello studio precedente sull'evidenza che la CPB intermedia è migliore della CBP superficiale per l'analgesia postoperatoria, i ricercatori hanno basato il calcolo della dimensione del campione per lo studio attuale.

In questo studio, hanno scoperto che per il gruppo di pazienti in cui il CPB è stato eseguito con 20 ml di ropivacaina allo 0,5% (Gruppo A) o 20 ml di ropivacaina allo 0,5% con 0,5 µg/kg di dexmedetomidina (Gruppo B) è stato rilevato quanto segue:

1. Maggiore durata dell'analgesia nel gruppo B rispetto al gruppo A (1696.2±100.2 minuti e 976,8 ± 81,6 minuti rispettivamente, p <0,001).
2. Il punteggio VAS mediano a 12 ore dopo l'intervento era 2(1-2) nel gruppo A vs 0(0-1) nel gruppo B, e il punteggio VAS mediano a 24 ore dopo l'intervento era 5(5-6) nel gruppo A vs 2(2 -2) nel gruppo B, p < 0,001.

Sulla base delle stime di cui sopra per la durata dell'analgesia e i punteggi VAS in entrambi i gruppi, la dimensione del campione è stata calcolata con queste medie attese (o mediane come stima approssimativa) e una deviazione standard standard aggregata (essendo sempre conservativa e prendendo la DS più grande), assumendo una potenza del 95% e un livello di significatività di 0,01, la dimensione massima del campione necessaria per gruppo era 5 con un totale di 10 pazienti per trovare le differenze di cui sopra tra i due gruppi con la potenza e il significato descritti. Poiché i ricercatori vogliono assumere la normalità delle variabili come punteggio VAS, la dimensione del campione è stata corretta in 30 per gruppo con un totale di 60 pazienti da assegnare equamente e in modo casuale a entrambi i gruppi trattati con bupivacaina da sola o con dexmedetomidina.

La randomizzazione è stata effettuata utilizzando SPSS (appendice ..A), tabella di assegnazione casuale dei due gruppi di studio.

d) Analisi statistica dei dati:

I dati saranno raccolti dai pazienti e tabulati utilizzando SPSS versione 23.0 (SPSS inc., Chicago, USA). I dati quantitativi saranno presentati come media e deviazione standard se trovati normalmente distribuiti e mediana e intervallo se altrimenti. Il t-test parametrico e non parametrico confronterà le medie di due gruppi indipendenti come età, peso, durata dell'analgesia, segni vitali dei pazienti, punteggio VAS ... ecc. I tassi di complicanze saranno confrontati utilizzando i test esatti Chi-quadrato o Fisher. Il valore P sarà considerato significativo se ≤0.05 e sarà sempre a due code.

e) Fonte di finanziamento:

Finanziato dal National Cancer Institute, Università del Cairo.