Srovnání mezi blokem genikulárního nervu v kombinaci s blokem (IPACK) a blokem adduktorového kanálu

Pacienti budou randomizováni do 2 stejných skupin pomocí počítačem generované tabulky náhodných čísel, pojmenované skupina A, B. Za randomizaci bude zodpovědný nezávislý datový manažer počítačem generovaného softwaru, který pacienty přiřadí do skupin pomocí postupně očíslovaných, zapečetěných, neprůhledné obálky obsahující počítačem generovaná náhodná čísla, přístupná pouze anesteziologovi provádějícímu blok. Subjekty budou náhodně rozděleny do jedné ze dvou skupin.

Skupina A: Pacienti dostanou ultrazvukem řízenou blokádu genikulárních nervů kombinovanou s ultrazvukem řízenou blokádou IPACK.

Skupina B: Pacienti obdrží blokádu adduktorového kanálu, která bude kontrolní skupinou.

Předoperačně bude provedeno odebrání anamnézy, klinické vyšetření a rutinní laboratorní vyšetření a pacienti budou instruováni, aby hladověli 8 hodin před operací pro pevné látky a 2 hodiny pro čiré tekutiny. Po příchodu na operační sál bude zaveden nitrožilní vstup a bude aplikován acetátový ringer v dávce 10 ml/kg. Rutinně budou monitorovány EKG, neinvazivní krevní tlak a saturace arteriálního kyslíku. K posouzení intenzity bolesti bude použita numerická hodnotící škála (NRS). Předoperačně budou všechny subjekty studie vyškoleny k používání skóre bolesti NRS.

Na operačním sále bude zavedena periferní 20G ​​intravenózní (IV) kanyla. Zaznamenány budou základní parametry pětisvodového elektrokardiogramu (EKG), neinvazivní krevní tlak a periferní saturace kyslíkem. Bude podán IV midazolam 0,02 mg/kg. Páteřní blokáda bude provedena pomocí páteřní jehly 25 nebo 27 G v sedě v meziobratlovém prostoru L3-L4 nebo L4-L5 s 2,5-3 ml hyperbarického bupivakainu 0,5 %. Smyslová blokáda (prochladnutí a píchnutí špendlíkem) do 10. hrudního dermatomu nebo výše bude cílem páteřního bloku k zahájení operace. Hypotenze bude definována jako ≥20% pokles krevního tlaku oproti výchozím měřením a bude řešena intravenózními bolusy efedrinu 6 mg.

Ve skupině A bude ihned po uzavření kůže podáno 15 ml bupivakainu 0,25 % s 2,5 g/ml adrenalinu v koncentraci 1:4 00 000. GNB bude provedena pomocí lineární ultrazvukové sondy (10-15 MHz) Sono site M-turbo ultrasonografie ke skenování dříku dlouhé kosti pohybem nahoru a dolů za účelem rozpoznání epikondylu tibie a femuru. Spojení mezi epikondylem a dříky femuru a tibie jsou místa, kde se nacházejí genikulární tepny; tyto spoje budou definovány jako periostální oblasti. Horní laterální, horní mediální a dolní mediální genikulární arterie doprovázejí každý genikulární nerv. Po potvrzení genikulární tepny barevným dopplerem bude jehla zavedena pomocí přístupu v rovině a zobrazena v pohledu na dlouhou osu. Cílovým bodem zavedení jehly bude hrot jehly vedle genikulární tepny. Poté bude po jemné aspiraci podán objem 5 ml, aby se zabránilo chybné intraarteriální injekci do 3 cílových míst: horní laterální, horní mediální a dolní mediální genikulární nerv.

Poté bude následovat procedura pro blokádu IPACK zahájená vizualizací popliteální tepny a zadní plochy distálního femuru. Poté bude získán obraz femorálních kondylů a popliteální tepny. Jehla 20G 22G 80 mm bude zavedena mediálně k laterální rovině, paralelně s femurem ve střední oblasti mezi podkolenní tepnou a femurem. Do tohoto prostoru bude postupně podáno 20 ml roztoku lokálního anestetika, čímž se zajistí adekvátní a rovnoměrná distribuce anestetika.

Ve skupině B se po uložení pacientů do polohy na zádech posune lineární ultrazvuková sonda (13-6 MHz) z cephaladu na kaudální a zobrazí se povrchová femorální tepna v krátké ose, mediálně k vastus medialis, laterálně od m. sartorius a anteriorně od m. adductor magnus.

Jehla 22 Gauge 80 mm bude vedena z laterální strany do mediální do této oblasti zvané adduktorový kanál pomocí techniky v rovině. 20 ml 0,5% bupivakainu bude injikováno s periarteriálním rozšířením po negativní aspiraci za sterilních podmínek. TKA provede ortoped umístěním tříkomorových protéz s minimálně invazivním přístupem mini-midvastus a za použití ručně míchaných cementačních technik.

Výsledek:

Primárním výsledkem bude celková pooperační spotřeba morfinu během prvních dvou pooperačních dnů. NRS bude hodnoceno 0, 6, 12, 24 a 48 hodin po operaci. Doba mezi koncem operace a první žádostí o záchrannou analgezii (NRS >3) bude považována za dobu do první žádosti. Všem pacientům bude podána pooperační analgezie, IV paracetamol (1 g/6 h) a IV ketorolac (30 mg/12 h). Bolest bude hodnocena v klidu a během pohybu pomocí NRS (metrické skóre 0-10 pro hodnocení závažnosti bolesti: mírná bolest = 1-3, střední = 4-7 a silná = 8 a více) první a druhý den. Když NRS bude >3, bude podána záchranná analgezie (morfin 3 mg IV) a opakována, kdykoli je to nutné.

Sekundárním výstupem bude hodnocení pooperačních funkčních výsledků a parametrů rehabilitace kolene, včetně skóre motorické síly kvadricepsu měřené pomocí přímého zvedání nohy (SLR), rozsahu pohybu kolena (ROM) a testu time up and go (TUG). SLR bude hodnocena na stupnici od 0 do 5 následovně: 0 = neschopné stahovat svaly, 1 = svaly škubat, končetina se nepohybuje, 2 = schopná pohybovat končetinou s eliminací gravitace a pasivní pomocí, 3 = schopná pohybovat končetinou proti gravitaci bez odporu (bez závaží manžety omotané kolem stehna těsně nad čéškou), 4 = pohyb končetiny proti určitému odporu (závaží manžety omotané kolem stehna těsně nad čéškou) a 5 = normální síla motoru proti odporu. TUG je výkonnostní test pro měření funkční mobility. Požadavky testu budou prezentovány, když se subjekt zvedne ze židle, ujde snadno 3,0 m, aby dosáhl značky umístěné na podlaze, otočí se na značce 3,0 m, vrátí se do výchozího bodu a posadí se na židli. Čas, který subjekt potřebuje k dokončení testu, je definován jako skóre TUG. Pohyb pacientů s pomůckou do 24 hodin bude podporován, když motorická síla bude alespoň dvě. Bude zaznamenávána pooperační spokojenost pacienta a výskyt nežádoucích účinků. Spokojenost pacientů bude měřena samočinnou škálou spokojenosti (velmi spokojený, poněkud spokojený, poněkud nespokojený, velmi nespokojený).