Confronto tra blocco del nervo genicolare combinato con blocco (IPACK) e blocco del canale adduttore

I pazienti verranno randomizzati in 2 gruppi uguali mediante una tabella di numeri casuali generata dal computer, denominata gruppo A, B. Un gestore dati indipendente del software generato dal computer sarà responsabile della randomizzazione, assegnando i pazienti ai gruppi utilizzando codici numerati sequenzialmente, sigillati. buste opache contenenti numeri casuali generati dal computer, accessibili solo all'anestesista che esegue il blocco. I soggetti verranno assegnati in modo casuale a uno dei due gruppi.

Gruppo A: i pazienti riceveranno il blocco dei nervi genicolari guidato da ultrasuoni combinato con il blocco IPACK guidato da ultrasuoni.

Gruppo B: i pazienti riceveranno il blocco del canale dell'adduttore che sarà il gruppo di controllo.

L'anamnesi, l'esame clinico e le indagini di laboratorio di routine verranno eseguiti prima dell'intervento e ai pazienti verrà chiesto di digiunare per 8 ore preoperatorie per i solidi e 2 ore per i liquidi limpidi. All'arrivo in sala operatoria, verrà stabilito l'accesso endovenoso e verrà infuso il ringer acetato alla velocità di 10 ml/kg. L'ECG, la pressione arteriosa non invasiva e la saturazione arteriosa di ossigeno saranno monitorati di routine. La scala di valutazione numerica (NRS) verrà utilizzata per valutare l'intensità del dolore. Prima dell'intervento, tutti i soggetti dello studio verranno addestrati a utilizzare i punteggi del dolore NRS.

In sala operatoria verrà inserita una cannula endovenosa (IV) periferica da 20 G. Verranno registrati i parametri di base dell'elettrocardiogramma a cinque derivazioni (ECG), la pressione sanguigna non invasiva e la saturazione di ossigeno periferica. Verrà somministrato midazolam IV 0,02 mg/kg. Il blocco spinale verrà eseguito utilizzando un ago spinale da 25 o 27 G in posizione seduta nello spazio intervertebrale L3-L4 o L4-L5 con 2,5-3 ml di bupivacaina iperbarica allo 0,5%. Il blocco sensoriale (a freddo e puntura di spillo) al 10° dermatomero toracico o superiore sarà l'obiettivo del blocco spinale per iniziare l'intervento. L'ipotensione sarà definita come una diminuzione ≥20% della pressione sanguigna rispetto alle misurazioni basali e gestita con boli IV di efedrina da 6 mg.

Nel gruppo A, verranno somministrati 15 ml di bupivacaina 0,25% con 2,5 g/ml di adrenalina ad una concentrazione 1:4.00.000 immediatamente dopo la chiusura della pelle. La GNB verrà eseguita utilizzando l'ecografia M-turbo della sonda ecografica lineare (10-15 MHz) del sito Sono per scansionare la diafisi dell'osso lungo con movimento su e giù per riconoscere l'epicondilo della tibia e del femore. Le giunzioni tra l'epicondilo e le diafisi del femore e della tibia sono dove si trovano le arterie genicolari; queste giunzioni verranno definite aree periostali. Le arterie genicolari superiori laterali, superiori mediali e inferiori mediali accompagnano ciascun nervo genicolare. Dopo la conferma dell'arteria genicolare mediante color Doppler, l'ago verrà introdotto utilizzando l'approccio in piano e presentato nella vista in asse lungo. Il punto target dell'inserimento dell'ago sarà la punta dell'ago accanto a un'arteria genicolare. Quindi, verrà somministrato un volume di 5 ml dopo una delicata aspirazione per prevenire un'iniezione intraarteriosa errata in 3 posizioni target: i nervi genicolari laterali superiori, mediali superiori e mediali inferiori.

Seguirà la procedura per il blocco IPACK avviata dalla visualizzazione dell'arteria poplitea e della superficie posteriore del femore distale. Successivamente verrà ottenuta l'immagine dei condili femorali e dell'arteria poplitea. Un ago 20G 22G 80 mm verrà inserito medialmente al piano laterale, parallelo al femore nella zona centrale tra l'arteria poplitea e il femore. In questo spazio verranno somministrati 20 ml di soluzione anestetica locale con incrementi, garantendo una distribuzione adeguata ed equa dell'agente anestetico.

Nel gruppo B, dopo aver posizionato i pazienti in posizione supina, la sonda lineare degli ultrasuoni (13-6 MHz) verrà spostata dalla testa alla caudale e l'arteria femorale superficiale sarà visualizzata in asse corto, medialmente al vasto mediale, lateralmente al muscolo sartorio e anteriormente al muscolo grande adduttore.

Un ago da 22 G 80 mm verrà guidato da laterale a mediale in quest'area chiamata canale adduttore utilizzando la tecnica in-plane. Verranno iniettati 20 ml di bupivacaina allo 0,5% con diffusione peri-arteriosa dopo aspirazione negativa in condizioni sterili. La TKA verrà eseguita da un chirurgo ortopedico posizionando protesi a tre compartimenti con un approccio mini-midvastus minimamente invasivo e utilizzando tecniche di cementazione miscelate manualmente.

Il risultato:

L'esito primario sarà il consumo totale di morfina postoperatoria durante i primi due giorni postoperatori. La NRS sarà valutata a 0, 6, 12, 24 e 48 ore dopo l'intervento. Il periodo compreso tra la fine dell'intervento e la prima richiesta di analgesia di salvataggio (NRS >3) verrà considerato tempo alla prima richiesta. A tutti i pazienti verrà somministrata analgesia postoperatoria, paracetamolo IV (1 g/6 ore) e ketorolac IV (30 mg/12 ore). Il dolore sarà valutato a riposo e durante il movimento utilizzando NRS (punteggio metrico 0-10 per la valutazione della gravità del dolore: dolore lieve = 1-3, moderato = 4-7 e grave = 8 e superiore) il primo e il secondo giorno. Quando l'NRS sarà > 3, verrà somministrata un'analgesia di salvataggio (morfina 3 mg IV) e ripetuta quando necessario.

L'outcome secondario sarà la valutazione degli esiti funzionali postoperatori e dei parametri di riabilitazione del ginocchio, incluso il punteggio della forza motoria del quadricipite misurato mediante sollevamento della gamba tesa (SLR), range di movimento del ginocchio (ROM) e test time up and go (TUG). La reflex sarà valutata su una scala che va da 0 a 5 come segue: 0 = incapace di contrarre i muscoli, 1 = contrazione muscolare, l'arto non si muove, 2 = capace di muovere l'arto con eliminazione della gravità e assistenza passiva, 3 = capace per muovere l'arto contro la gravità senza resistenza (nessun peso con il bracciale avvolto attorno alla coscia appena sopra la rotula), 4 = muovere l'arto contro una certa resistenza (peso con il bracciale avvolto attorno alla coscia appena sopra la rotula) e 5 = forza motoria normale contro la resistenza. TUG è un test prestazionale per misurare la mobilità funzionale. I requisiti del test verranno presentati mentre il soggetto si alza da una sedia, cammina facilmente per 3,0 m fino a raggiungere un segno posto sul pavimento, si gira al segno di 3,0 m, ritorna al punto di partenza e si siede sulla sedia. Il tempo impiegato dal soggetto per completare il test è definito come punteggio TUG. Il movimento con l'aiuto dei pazienti entro 24 ore sarà incoraggiato quando la forza motoria sarà almeno due. Verranno registrate la soddisfazione postoperatoria del paziente e l'incidenza degli effetti avversi. La soddisfazione del paziente sarà misurata mediante una scala di soddisfazione autogestita (molto soddisfatto, abbastanza soddisfatto, abbastanza insoddisfatto, molto insoddisfatto).