SENIOR: Prevence cévní mozkové příhody u seniorů uzávěrem foramen ovale versus antikoagulace (SENIOR)

Studie managementu a výsledků cévní mozkové příhody související s otevřeným foramen ovale a predikce rizika v závislosti na věku a studie atriální kardiopatie (studie SENIOR) je multicentrický, hybridní retrospektivně-prospektivní observační registr navržený k řešení kritické terapeutické mezery v léčbě embolické cévní mozkové příhody z neznámého zdroje (ESUS) spojené s otevřeným foramen ovale (PFO), zejména u pacientů starších 60 let. Zatímco randomizované kontrolované studie a současné mezinárodní směrnice podporují transkatetrovou uzávěru PFO u pečlivě vybraných pacientů mladších 60 let s vysoce rizikovými anatomickými znaky, robustní důkazy pro starší dospělé stále chybí, přestože většina pacientů s cévní mozkovou příhodou na celém světě je nyní nad touto věkovou hranicí a nově vznikající údaje naznačují, že riziko recidivy u léčených starších pacientů s PFO může být dokonce vyšší než u mladších skupin. Dále, ačkoli se předpokládalo, že antikoagulace – zejména s přímými perorálními antikoagulancii (DOAC) – nabízí ochranu srovnatelnou s uzávěrou při prevenci paradoxní embolie, předchozí studie zahrnovaly velmi málo pacientů léčených DOAC a neposkytly dostatečně silné přímé srovnání mezi uzávěrou a moderními strategiemi antikoagulace. Na základě předběžných reálných údajů z Všeobecné nemocnice veteránů v Taichungu, které prokazují významné snížení recidivy uzávěrou PFO u starších dospělých, ale omezené zastoupení terapie DOAC, si registr SENIOR klade za cíl generovat zobecnitelné, pro rozhodování relevantní důkazy zařazením přibližně 900 pacientů napříč účastnícími se centry, kombinací retrospektivních případů (2013–2025) s prospektivním zařazováním (2025–2031). Způsobilí účastníci jsou dospělí ve věku 18–90 let s ESUS a potvrzeným PFO po standardizovaném etiologickém vyšetření, přičemž prospektivní část zdůrazňuje pacienty ≥60 let, kteří vykazují vysoce rizikové znaky PFO definované transkraniální dopplerovskou nebo transesofageální echokardiografickou mikrobublinovou kritérii, aneuryzmatem síňového septa nebo dlouhotunelovou anatomií. Přidělení léčby je určeno prostřednictvím sdíleného rozhodování jako součást běžné péče a může zahrnovat transkatetrovou uzávěru PFO, terapii DOAC standardní dávkou nebo protidestičkovou léčbu, pokud je antikoagulace kontraindikována, s podrobnou dokumentací klinického zdůvodnění umožňující přísnou úpravu rizika. Primárním koncovým bodem je recidivující ischemická cévní mozková příhoda nebo tranzitorní ischemická ataka a sekundární výsledky zahrnují celkové cévní mozkové příhody, funkční stav po jednom roce, bezpečnostní koncové body jako nově vznikající fibrilace síní a závažné krvácení a úmrtnost ze všech příčin. Kromě analýzy srovnávací účinnosti pomocí modelování doby do události a multivariabilní úpravy studie zahrnuje mechanistickou kardiofyziologickou podstudii, která longitudinálně charakterizuje atriální kardiopatii a remodelaci levé síně pomocí echokardiografického strainu, volumetrického hodnocení a v případech uzávěry přímého katetrizačního záznamu tlakové křivky levé síně k odhadu compliance a prozkoumání interakce mezi strukturálním síňovým substrátem a paradoxní embolií. Integrací anatomické stratifikace rizika (RoPE a PASCAL klasifikace), modelování predikce rizika v závislosti na věku, současných antitrombotických strategií a mechanistické fyziologie síní si studie SENIOR klade za cíl objasnit, zda pokročilý věk mění rovnováhu mezi preventivními opatřeními založenými na zařízení a farmakologickou prevencí cévní mozkové příhody, zpřesnit individualizovaný výběr léčby pro starší pacienty s cévní mozkovou příhodou související s PFO a poskytnout multicentrické reálné důkazy nezbytné pro informování budoucích randomizovaných studií a vývoje směrnic.

Cíle studie

Toto je multicentrická observační kohortová studie, která zahrnuje retrospektivní i prospektivní zařazování pacientů s cévní mozkovou příhodou související s otevřeným foramen ovale (PFO). Cíle studie jsou:

1. Optimalizovat věkově inkluzivní systém predikce rizika pro kauzální přisouzení cévní mozkové příhody související s PFO napříč všemi věkovými skupinami.
2. Porovnat účinnost a bezpečnost transkatetrové uzávěry PFO versus samotné medikamentózní léčby (přímá perorální antikoagulancia [DOAC] nebo protidestičkové látky, pokud je definována nezpůsobilost DOAC protokolem) pro prevenci recidivující cévní mozkové příhody u pacientů ve věku ≥60 let s vysoce rizikovým PFO.
3. Prozkoumat roli atriální kardiopatie (AC) v cévní mozkové příhodě související s PFO a dále analyzovat změny v kardiofyziologických parametrech – jako je compliance levé síně (LA) a LA strain – před a po uzávěře PFO a samotné medikamentózní léčbě (volitelná vnořená podstudie).